La santé de la mère est primordiale pour l’OMS, l’objectif de développement durable n° 3.1 a pour but d’ici 2030, de faire passer la mortalité maternelle au-dessous de 70 pour 100000 naissances vivantes [1]. Malgré une diminution de décès maternel dans les pays développés, la mortalité maternelle reste significative pour les femmes en âge de procréer dans les pays en développement. D’après des données statistiques collectées par l’OMS, 99% d’un demi-million de décès maternels recensés durant une année se sont produits dans les pays en développement [2].
Malgré les efforts entrepris concernant la grossesse et l’accouchement, la mortalité maternelle reste encore relativement élevée à Madagascar [3]. L’hémorragie constitue une des causes importantes de décès maternels partout dans le monde. Chaque année 132.000 femmes meurent suite à des hémorragies imputables à l’accouchement [4]. C’est la cause de plus de 30% des décès maternels en Afrique et en Asie et dans le monde une femme meurt toutes les sept minutes [5-6].
RAPPELS SUR L’ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDE
Durant la grossesse, la femme subit quelques modifications physiologiques de son anatomie. D’abord la hauteur utérine est à 16 cm au 4ème mois et augmente de 4 cm par mois jusqu’au 7ème mois. Du 7ème mois au 9ème mois elle augmente de 2 cm par mois pour atteindre 32 cm au 9ème mois. Puis son poids augmente de 9 à 12 kg en 9 mois .
Artère utérine
Sur un utérus gravide, les branches externes de l’artère utérine forment de nombreuses anastomoses surtout en regard de l’aire placentaire [12]. L’expansion de l’utérus gravide accole l’artère à sa paroi, qui s’étire et déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple voire quadruple, alors que son calibre reste identique. Plus le segment s’étire en hauteur , plus l’artère tend à s’éloigner de l’uretère et du cul de sac vaginal (quand le segment inférieur est formé, son point le plus déclive est à 2,5 cm du cul de sac) .
Veines
Les veines suivent les artères, se drainent essentiellement par les veines utérines vers la veine iliaque interne. Ces veines utérines forment deux systèmes : antérieur et pré-urétéral. Puis par les veines ovariques, vers la veine cave inférieure à droite et la veine rénale gauche à gauche. C’est seulement pendant la grossesse que les veines du ligament rond cheminant vers la veine épigastrique inférieure prennent de l’importance [14]. Les veines subissent une augmentation de nombres et de volume considérable que celle des artères. Il n’y a pas, dans le corps utérin gravide, de zone de vascularisation veineuse minima. Dans la paroi du segment inferieur et dans celle du col cheminent de nombreuses veines de calibre inferieur à celle du corps [12].
Vaisseaux lymphatiques
Forment quatre réseaux d’origine muqueuse, musculaire, sous séreuse, séreuse, se drainant par deux réseaux , un réseau supérieur qui draine le corps et un réseau inférieur qui draine l’isthme et le col [14]. Ils subissent aussi des modifications, à type d’hypertrophie lors de la grossesse .
Différentes phases du travail
Effacement et dilatation du col
Le début du travail est précédé de quelques heures ou jours par la perte du bouchon muqueux (écoulement glaireux plus ou moins brunâtre plus ou moins strié de sang) . Il est défini par l’association de contractions utérines involontaires, douloureuses, régulières, durables (>30 sec), d’intensité et de fréquence croissantes : 1 à 4 par 10 minutes, à de modifications cervicales débutant par un effacement et un centrage du col, suivies par une dilation progressive étant complète à 10 cm.
Expulsion du fœtus
Sa durée moyenne entre 15 à 20 minutes mais inférieure à 30 minutes. La présentation est la partie du fœtus prenant contact avec le détroit supérieur. L’engagement s’effectue par un franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Le dégagement s’effectue par un franchissement du détroit inférieur, habituellement en position occipito-pubienne (OP).
Délivrance
Sa durée moyenne est inférieure à 30 minutes. Au-delà de 30 minutes, il est nécessaire de pratiquer une délivrance artificielle. La rémission dure 15 minutes pendant laquelle l’utérus se rétracte jusqu’en dessous de l’ombilic.
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