STRATEGIE D’EPARGNE SANGUINE DANS
LA CHIRURGIE PROTHETIQUE
Les différentes techniques de la chirurgie prothétique du membre inférieur
Les techniques chirurgicales de la prothèse totale de la hanche
La hanche est l’articulation proximale du membre inférieur, c’est une énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête fémorale. C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère mobile, solide, et sans laxité. Sa situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa motricité, explique la diversité des voies d’abord chirurgicales.
Les voies d’abord postérieures
La voie postéro-externe de MOORE
C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de prothèses cervicocéphaliques ou totales. C’est une voie anatomique, sans section des fessiers, peu hémorragique, et permet un abord rapide de la hanche. Le patient est installé en décubitus latéral strict, deux appuis sacré et pubien, maintenant le sujet fermement. L’incision est centrée sur la partie postérieure du bord supérieur du grand trochanter dirigée selon le grand axe du fémur sur la cuisse, plus près de son bord postérieur que de son bord antérieur, sa partie haute se coude en arrière, vers l’épine iliaque postéro inférieure (environ 8 à 10 cm sur chaque branche). Le trajet de l’incision du fascia lata est plus près de son bord postérieur du fémur que du bord antérieur au sommet du trochanter. Les fibres 12 du grand fessier seront dissociées sur 8 à 10 cm. Le membre est alors placé en rotation interne maximale, genou à 90°. Le tendon du moyen fessier est repéré et écarté en avant à l’aide d’un écarteur de Langenbeck. Les pélvi-trochantériens seront sectionnés à 1 cm de leur terminaison, puis récliné en arrière pour exposer la capsule. Après l’incision de la capsule en arbalète, la luxation de la tête est facilement obtenue en augmentant un peu la rotation interne. La réparation est simple : suture de la capsule, réinsertion des pélvitrochantériens (rarement possible), et fermeture des différents plans.
La voie de KOCHER-LANGENBECK
Son intérêt est indiscutable quand il s’agit d’opérer une fracture du cotyle, l’inconvénient de cette voie d’abord concernant l’implantation de prothèses, est la lésion du nerf sciatique et du nerf fessier .
Les voies d’abord antérieures
La voie de HUETER
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, avec un coussin sous la fesse, mais dans le cas des arthroplasties, on peut s’aider de la table orthopédique. L’incision se dirige selon une ligne allant du versant inférieur de l’épine iliaque antérosupérieure à l’angle latéral de la rotule [11, 28]. C’est une voie simple, mais il existe un risque non négligeable de lésion du nerf fémoro-cutané .
La voie de SMITH-PETERSEN
C’est la forme étendue de la voie de HUETER, avec un débridement étendu vers le haut au niveau de la fosse iliaque externe. La voie de SMITH PETERSEN permet de pratiquer toute la chirurgie de la hanche, mais elle ne semble pas adaptée à la mise en place d’arthroplastie de la hanche en raison du risque important d’hématomes et d’ossification qu’elle comporte.
La voie de WATSON-JONES
: Qualifiée habituellement de voie antéroexterne, elle a comme inconvénients le risque de lésion du nerf fessier supérieur et l’accès au fut fémoral qui est difficile
Les voies d’abord externes
Les voies externes avec section des fessiers
En effet c’est une voie favorisant les luxations et l’apparition d’ossification, elle est responsable d’insuffisances rebelles de l’appareil abducteur. Pour cela elle est de plus en plus abandonnée
Les voies externes passant à travers le moyen fessier ou voies transglutéales
Cette voie d’abord, décrite en 1954 par Mac FARLAND et OSBORNE, est fondée sur la continuité anatomique et fonctionnelle entre le moyen fessier et le vaste externe. L’inconvénient de cette voie réside dans la minceur de la lame tendino-périostée unissant le vaste externe au moyen fessier
La voie de HARDINGE
Elle permet l’abord de l’articulation de la hanche tout en respectant la continuité du moyen fessier. L’insertion du moyen fessier sur le grand trochanter se fait d’une part en avant du sommet du grand trochanter par un tendon court en forme de croissant, et d’autre part au sommet même du grand trochanter par un tendon plus long et gracile en continuité avec la partie postérieure du muscle [10]. Cette constatation permettrait de passer dans un plan de clivage « naturel » entre les deux insertions du moyen fessier, limitant le traumatisme musculaire. Par ailleurs, l’axe de la diaphyse fémorale se prolonge avec la moitié antérieure du grand trochanter, or, il suffit de dégager la partie antérieure du grand trochanter, et donc avoir un accès au fut fémoral. La moitié postérieure du moyen fessier reste attachée au sommet trochantérien
Les voies externes trans-trochantériennes
On distingue trois principales voies : – La Trochantérotomie standard ou classique : L’opéré est installé en décubitus latéral strict, maintenu par deux appuis sacrés et pubiens. L’incision cutanée est longitudinale de 15 à 20cm, centrée sur le grand trochanter. Après passage du plan aponévrotique et séparation des fibres du grand fessier, le vaste externe est sanctionné quelques millimètres sous sa crête d’insertion supérieure et la section osseuse est faite au ciseau droit, aboutissant à la base du col. Sur le fragment osseux ainsi soulevé s’insère le petit et le moyen fessier, le pyramidal, les jumeaux, et les obturateurs. Seul le 15 carré crural reste solidaire du fémur. Dans les hanches peu serrées il est souvent nécessaire de couper l’obturateur externe et le jumeau inférieur pour mobiliser le trochanter. Cette voie permet : · Un large accès à l’espace péri cotyloïdien. · Une vision axiale endofémorale. · La conservation des muscles postérieurs qui reste le meilleur rempart contre les luxations postérieures. – La trochantérotomie digastrique : Elle conserve l’attache du muscle moyen fessier avec celle du vaste externe, constituant ainsi une sorte de muscle digastrique. – La trochantérotomie antérieure : Elle est partielle, détachant la marge antérieure du grand trochanter, sur laquelle sont laissées les attaches des muscles, vaste latéral et petit fessier. Le moyen fessier reste solidaire au grand trochanter.
Chirurgie mini-invasive lors d’une mise en place d’une arthroplastie totale de la hanche
Ayant été employée comme technique depuis 1990, certains la voient comme une réduction de la longueur d’incision, jusqu’à 10 cm de long d’autres en tant que nouvelle approche à la chirurgie de hanche impliquant différentes voies anatomiques pour faciliter un meilleur accès à travers une plus petite incision, respectant les muscles. 16 Les voies d’abord mini-invasives de la hanche sont classifiées en : · Une voie d’abord d’incision unique. · Une voie d’abord d’une double incision.
Voie d’abord d’incision unique
La technique d’incision unique est actuellement la technique la plus utilisée, mais il demeure encore une confusion concernant la nomenclature correcte de la technique : · Antérieur (Smith-Peterson modifié) · Antérolatéral (Watson-Jones modifié) · Approche latérale directe (Hardinge modifié) · Approche postérieure (Moore modifié) – Voie d’abord antérieure [16, 39] Elle a été introduite par Robert Judet et dérivée de la voie de Hueter. Elle est très anatomique car elle respecte l’appareil musculaire péri articulaire et apparaît comme l’abord privilégié pour une implantation prothétique selon un protocole mini invasif. – Voie d’abord antérolatéral [11, 28] Une technique développée par Heinz Rottinger emploie une voie d’abord intermusculaire antérolatéral, une modification de l’approche de Watson-Jones. En utilisant cette technique aucun muscle ou tendon n’a besoin d’être incisé ou dissocié, la fonction abductrice est également préservée après avoir 17 évité la division de la partie antérieure des abducteurs et le dommage du nerf fessier supérieur. La dénervation de la portion postérieure du vaste latéral est également empêchée parce que ce muscle n’a pas besoin d’être dissocié. – Voie d’abord latérale directe [34, 35] La voie d’abord latérale directe mini invasive, qui est également parfois désignée sous le nom de la voie d’abord modifiée de Hardinge, consiste à utiliser comme repère osseux le grand trochanter. Une incision commence 2 cm en dedans du centre du grand trochanter, prolongeant 5-8 cm d’une manière distale et parallèle à l’axe du fémur. La dissection est faite entre les fibres musculaires du moyen fessier, et le petit fessier pour gagner l’exposition de la capsule de la hanche. Après capsulotomie, la hanche peut être luxée dans la rotation externe. La tête fémorale est réséquée pour exposer l’acétabulum et le fémur. – Voie d’abord postérieure : Le mini post. L’incision se situe sur une ligne imaginaire épousant la voie d’abord postéro externe de Moore. Elle débute un cm en dessous de la pointe du grand trochanter. La longueur de l’incision peut toujours être inférieure à 8 cm. Le reste de la voie d’abord est assez classique, le fascia lata est incisé dans le sens global de la voie d’abord, son incision déborde parfois la partie distale de l’incision cutanée. Le grand fessier est dissocié dans le sens de ses fibres, la hanche est mise en rotation et les pélvi trochantériens sectionnés avec la capsule en mono bloc à ras de leur insertion trochantérienne.
INTRODUCTION |
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