Traitement du vasospasme cérébral distal après
hémorragie sous-arachnoïdienne
Cohorte de patients
Un total de 182 anévrismes a été traité dans notre centre pendant la période d’étude. Parmi eux, 75 ont développé un vasospasme cérébral réfractaire symptomatique, et 32 ont été diagnostiqués comme vasospasme cérébral réfractaire distal. Vingt patients ont été traités par angioplastie mécanique distale, dont 18 avec le dispositif Comaneci® 17 (Figure 1). Les données cliniques, d’imagerie et de suivi par IRM ou CT étaient disponibles pour tous les patients. Les caractéristiques de base de la population sont indiquées dans le tableau 1.
Efficacité de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi
Avant toute procédure d’angioplastie et en comparaison avec l’imagerie de référence (DSA diagnostique avant la procédure de clippage ou d’embolisation de l’anévrisme), le vasospasme distal symptomatique (n=31) a été évalué comme très sévère dans 16 vaisseaux (51,6 %), sévère dans 15 vaisseaux (48,4 %) ; κ=0,876 (IC95 % : 0,705‐0,951). Aucun vasospasme distal léger ou modéré n’a été évalué dans cette cohorte. Un vasospasme proximal a été associé chez 15 patients (83,33%). Une amélioration du vasospasme après angioplastie mécanique Comaneci® a été visualisée pour 22 artères distales (70,97%), (κw 0,73, IC 95% 0,69‐0,93). Parmi ces 22 artères distales, un déploiement du Comaneci® a suffi pour visualiser une amélioration du vasospasme pour 14 artères distales (63,64%). Deux déploiements de Comaneci® ont été nécessaires pour visualiser une amélioration du vasospasme chez 8 patients (36,36%). Un exemple d’angioplastie distale mécanique A1‐A2 gauche assistée par Comaneci® est illustré (Figure 2). Aucun échec de la navigation du dispositif Comaneci® n’a été signalé pour toutes les artères distales cibles (n=31). Après les procédures d’angioplastie mécanique distale (avant toute angioplastie chimique in situ), une amélioration a été observée pour 21 vaisseaux (67,7%)(κw 0,84, IC 95% 0,75‐0,93). Après angioplastie mécanique distale (sans angioplastie chimique in‐situ), la sténose résiduelle a été évaluée comme très sévère pour 1 vaisseau (3,2 %), sévère pour 7 vaisseaux (22,6 %), modérée pour 7 vaisseaux (22,6 %), nulle/légère pour 16 vaisseaux (51,2 %)(κw 0,93, IC 95 % 0,82‐0,99). Selon notre protocole local, toutes les angioplasties mécaniques ont été suivies d’une angioplastie chimique. Une récidive du vasospasme est survenue chez 3 patients (16,67 %) avec un délai moyen de 7 (± 3,46) jours après la première angioplastie pour vasospasme. Un infarctus cérébral retardé est survenu chez 3 patients (16,67%) avec un délai moyen entre l’apparition des symptômes et le suivi par imagerie (IRM/CT) de 32,61 (±8,93) jours, κw 0,98 (95%CI 0,88‐1). Avec un dernier suivi de 6,17±2,57 mois en moyenne, le mRS moyen était de 1,89±2,08. 11
Complications de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi
Une aggravation du vasospasme a été observée chez 1/18 (5,56 %) patients et aucune hémorragie intracrânienne n’a été observée après angioplastie distale par Comaneci®. Cependant, dans un cas de cette cohorte, une artère distale cible a été perforée après une angioplastie distale par ballonnet utilisant un ballonnet de remodelage ultra‐compliant HyperForm 4‐7 (ev3, Irvine, Californie) après l’échec de deux angioplasties Comaneci® précédentes. Cette perforation a été soutenue par un coiling mais le patient est décédé deux jours plus tard. Aucune embolie cérébrale, dissection, syndrome de reperfusion ou occlusion de l’artère cible n’a été observée avec le dispositif Comaneci®. Figure 2 : Exemple d’angioplastie distale mécanique A1‐A2 gauche par Comaneci® : Anévrisme en regard du segment ophtalmique de l’artère carotide interne gauche avec hémorragie sous‐arachnoïdienne (Fischer modifié 4, WFNS IV) sans aucune sténose de l’artère (A) et sans défaut de perfusion (B), traité avec des coils. Sept jours après la rupture de l’anévrisme, le patient a présenté des troubles de la conscience avec parésie droite due à un vasospasme symptomatique de l’A1 et de l’A2 réfractaire au traitement médical (C) avec défaut de perfusion (D). L’angiographie avec incidence de ¾ (E) et de profil (F) montre une angioplastie distale mécanique assistée par Comaneci® de la portion A1 et A1‐A2 de l’artère cérébrale antérieure avec un bon déploiement du dispositif. L’angioplastie post‐Comaneci® a permis une amélioration significative du diamètre du vaisseau (G) et une amélioration de la perfusion (H).
DISCUSSION
Dans cette étude préliminaire, nous avons démontré l’efficacité et la sécurité du dispositif Comaneci® pour le traitement du vasospasme réfractaire distal. Une amélioration du vasospasme après angioplastie mécanique Comaneci® a été visualisée pour 71% des artères cibles et aucune embolie cérébrale, dissection, perforation ou occlusion d’une artère cible n’a été observée avec le dispositif Comaneci®. Une artère distale s’est rompue aprèsl’échec d’une angioplastie assistée par Comaneci®, convertie en angioplastie assistée par ballonnet ultra‐ compliant. Cette complication grave peut s’expliquer par un trop grand nombre d’angioplasties mécaniques utilisant des dispositifs différents, et être attribuable à l’utilisation du ballon. Lesstentsretrievers exercent moins de force radiale contre la paroi du vaisseau que le ballon, ce qui peut prévenir la rupture du vaisseau. Les ballons peuvent exercer une pression radiale vers l’extérieur allant jusqu’à 300 kPa (18,19), ce qui est supérieur à ce qui est nécessaire pour traiter un vaisseau spastique et une magnitude supérieure à la force radiale exercée par un stent. Les taux de rupture artérielle varient de 1 à 5 % avec l’angioplastie assistée par ballonnet (20,21). Même si les recommandations visant à prévenir les ruptures exigent souvent que l’expansion du ballonnet pendant l’angioplastie soit limitée à une inflation de 85 %, son inflation est très dépendante de l’utilisateur et difficile à évaluer (2). D’une part, on s’attend à ce que l’angioplastie par ballonnet dansles vaisseaux distaux, de plus petits calibres soit associée à un taux plus élevé de rupture artérielle. D’autre part, des ballons non compliants peuvent être utilisés pour éviter la sur‐dilatation. En utilisant un ballon non compliant, Patel et al. (22) ont rapporté une amélioration du vasospasme angiographique (80 %) et de la fonction neurologique (79 %), mais ces résultats étaient associés à un taux plus élevé de récurrence du vasospasme et 18 % des patients ont dû subir un second traitement. Bhogal et al. ont montré que l’angioplastie assistée par stent était réalisée avec une force radiale inférieure et limitée par rapport aux ballons (19). Notre série ajoute du poids au seul rapport de cas publié précédemment (14) sur l’utilisation du dispositif Comaneci® pourla procédure d’angioplastie. Dix jours après une HSAA, un patient a développé une hémiparésie aiguë du côté gauche avec un vasospasme proximal et distal. Un Comaneci‐17® a été déployé dans la terminaison de l’artère carotide interne droite et dans les segments M1, M2, A1 et A2, ce qui a entraîné une amélioration du vasospasme angiographique sans récidive le jour suivant. La fonction neurologique du patient était 13 complètement rétablie lors du dernier suivi. Kwon et al. (15) ont rapporté une angioplastie mécanique proximale à l’aide d’un stent à la suite d’une HSAA en utilisant une gamme de dispositifs tels que le Solitaire (4×20 mm ou 4×30 mm), le Trevo (4×20 mm ou 6×25 mm), le Revive (4,5×22 mm). Récemment, Su et al. (23) ont rapporté la sécurité et la faisabilité technique du Solitaire (6×40 mm) pour l’angioplastie distale mécanique chez les patients présentant un vasospasme distal après une HSAA. Ils ont suggéré que, par rapport à l’angioplastie par ballonnet, les stents permettraient une angioplastie moins traumatique en raison d’un déploiement plus doux et sans excès des vaisseaux cibles avec l’avantage supplémentaire d’injectersimultanément des vasodilatateurs intra‐artériels, de limiter le contact et les dommages pariétaux vasculaires, de permettre un déploiement non occlusif avec une certaine facilité technique. Plus récemment, Labeyrie et al. (12) ont rapporté que l’angioplastie distale mécanique assistée par ballonnet utilisant un HyperForm 4‐7 (ev3, Irvine, Californie) ou un Scepter XC 412 (MicroVention, Tustin, Californie) était sûre et diminuait le risque d’infarctus cérébral différé et la récurrence du vasospasme par rapport à l’angioplastie conventionnelle.
I. INTRODUCTION |
