ANESTHESIE POUR COELIOCHIRURGIE DIGESTIVE

LA COELIOSCOPIE 

LA TECHNIQUE COELIOSCOPIQUE

Système optique Il permet une retransmission, sur un écran, des images coelioscopiques. Il est relié à un laparascope à vision axiale entrant dans un trocart de 10mm. Il comporte un optique, une caméra, un moniteur télé, et un générateur de lumière froide et câble. III.1.1.2. Système d’insufflation Ce système comprend : ◘ un Insufflateur automatique : qui permet de monitorer le débit de CO2 insufflé en fonction de la pression intra-abdominale, laquelle est stabilisée avec une valeur préétabli de 12 à 15 mmHg. Il renseigne également sur le volume de CO2 consommé. ◘ un tuyau d’insufflation et un réchauffeur d’air. La pression d’insufflation doit être comprise entre 12 et 15 mmHg, l’insufflation est faite par le CO2 qui est un gaz soluble et diffusible. Le but du pneumopéritoine est triple il est à la fois écarteur de la coeliochirurgie, disséqueur par barodisection et permet d’assurer l’hémostase. Le pneumopéritoine aura des conséquences hémodynamique, cérébrale, respiratoire et rénale. III.1.1.3.- Electrochirurgie L’électrochirurgie permet la section et la coagulation à la fois en se servant du bistouri électrique et de la plaque. Deux modes peuvent être utilisés soit le mode monopolaire où l’électricité va de la pince vers la plaque, avec risque de brûlure pour le patient, soit le mode bipolaire ou électricité va d’un pole de la pince vers l’autre, donc moins de danger pour brûlure. III.1.1.4. – Appareil d’irrigation-aspiration Dans cet appareil est branché une canule d’irrigation-aspiration s’insérant dans un trocart de 5 mm ou 10 mm. Le liquide d’irrigation est du sérum salé isotonique à une température de 30°. L’aspiration a pour objectif l’évacuation du liquide souillé et la fumée produite au moment de la dissection par électrocoagulation. 

Trocarts Ils permettent l’introduction des instruments dans la cavité péritonéale. Avec une utilisation directe qui comporte un risque de perforation d’organes car le premier trocart est introduit à l’aveugle, ou open-ceolio avec passage des différents plans avec ouverture au bistouri et matériel classique de chirurgie.

Temps opératoires 

Conditions de la coelioscopie opératoire Ces conditions assurent la sécurité du patient et le bon déroulement de l’intervention. Pour assurer une bonne vidange gastrique une sonde nasogastique doit être placée après l’intubation et avant l’introduction de l’aiguille d’insufflation, elle permet d’éliminer une distension gastrique provoquée par la ventilation au masque. Une vacuité vésicale est aussi indispensable, elle se fait par simple miction avant une coelioscopie brève ou carrément un sondage lors des coelioscopies opératoires qui sera immédiatement retiré après l’intervention. Selon AKHTAR [22] les infections urinaires post coelioscopiques peuvent être réduit lorsque le sondage est évitable. La pression intra abdominale, quant à elle, ne doit pas dépasser 14 mmHg. Et le chirurgien doit être vigilant lorsqu’il se sert d’instruments laser refroidis par les gaz [22]. Un Trendelenburg de 15 degrés suffit en gynécologie alors que des inclinaisons plus marquées peuvent être nécessaire en chirurgie digestive (déclive, proclive, devers gauche). L’utilisation d’épaulières ou de sangles sur les membres inférieures permet d’éviter certains traumatismes dus à la posture au cours de la coelioscopie. L’anesthésiste doit veiller au caractère progressif des changements de la position tandis que l’opérateur évite toute brutalité dans l’installation et dans l’évacuation du pneumopéritoine. 

Installation de l’opéré et de l’équipe chirurgicale

Le patient est mis sur une table permettant des inclinaisons (Proclive ou Trendelenburg) ainsi que l’installation du patient les jambes écartées. Le chirurgien se place entre les jambes de l’opéré se met à la gauche de celui-ci conformément à la position dite « double équipe » ou « French Position ». Un chariot à étagères transportant l’écran télé, la source de lumière, l’insufflateur de CO2 et un magnétoscope est placé à la droite de l’opéré. La disposition de l’équipe opératoire doit permettre de visualiser en permanence les données de l’insufflateur de CO2 afin de contrôler à tout instant les différentes constantes de volume de pression. La réalisation de cette intervention nécessite certaines obligations pour la sécurité de la surveillance anesthésiques englobant un capnographe et un saturométre.

Création du pneumopéritoine

C’est le temps crucial de la coelioscopie. Le pneumopéritoine réalise un espace de vision indispensable pour l’accès chirurgical. Après une petite incision au bistouri froid dans l’ombilic ou l’hypochondre gauche, une aiguille rétractable de type PALMER ou VERESS est introduite dans l’abdomen. Cette aiguille comporte un mandrin mousse interne qui dépasse le biseau de l’aiguille et qui est propulsé par un ressort. Ceci lui permet de dépasser l’aiguille dès que celle-ci a pénétrée la cavité abdominale. Elle est enfoncée verticalement alors que l’opérateur relève la paroi abdominale. De cette façon, la distance entre les viscères et la paroi crée un espace de sécurité rendant moins vraisemblablement la perforation par inadvertance d’un viscère sous-jacent. Cette aiguille maintenue entre le pouce et l’index sert à l’insufflation de la cavité abdominale. Le troisième et le quatrième temps consiste successivement à : – la mise en place des trocarts – et l’acte chirurgical proprement dit. 

INDICATIONS

La coeliochirurgie tend à remplacer la chirurgie conventionnelle et s’étend à tous les domaines de la chirurgie froide et la chirurgie des urgences, digestives, gynécologique, cancérologie, chirurgie thoracique. III.2.1. – Coelioscopie digestive Deux interventions sont très largement pratiquées : ◘ la cholécystectomie : a été qualifiée de nouveau « gold standard » et s’est banalisée dans le monde entier [61]. Ses indications d’abord restreintes, se sont maintenant étendues à tous les cas de lithiase vésiculaire, compliquées ou non, et quelques soit le terrain. Cependant, comme toute intervention coelioscopique, le malade doit être prévenu qu’une conversion en laparotomie peut être nécessaire et doit être adaptée. La cholécystectomie sous coelioscopie permet aujourd’hui une meilleure récupération post opératoire des patients liée à une diminution de la douleur post-opératoire, à des durées d’hospitalisations et de convalescence plus courtes, ainsi qu’un abaissement de la mortalité post opératoire, et de la fréquence des complications [26]. ◘ l’appendicectomie : intervention aujourd’hui couramment pratiquée par coelioscopie. Cependant, l’appendicectomie sous coelioscopie n’a pas permis un gain majeur en matière de morbidité et de récupération fonctionnelle post opératoires, elle a permis surtout de faciliter l’intervention en cas d’appendicite ectopique, et de confirmer l’existence d’une appendicite [53]. Le frein pour une généralisation de cette technique est représenté par la complexité de l’installation et du matériel nécessités par une coelioscopie pour intervention très simple et bénigne par voie classique. ● Hernies inguinales : les indications des hernies inguinales pour lesquelles la coeliochirurgie a apporté un bénéfice par rapport à la laparotomie sont les hernies très volumineuses, les hernies bilatérales, et les récidives herniaires [53], la cure d’hernie sous coelioscopie permet de réduire la morbidité, la durée d’hospitalisation et donne un résultat fonctionnel équivalent à la voie classique [30]. ● Reflux gastro-oesophagien : la coeliochirurgie permet de réaliser avec sécurité la plupart des procédés anti-reflux utilisés en chirurgie classique. La coelioscopie reste avantageuse par rapport à la chirurgie ouverte malgré le rapprochement des taux de morbidité et de récupération post opératoire des 2 méthodes [23]. ● Ulcère duodénal : le traitement d’ulcère duodénal chronique par vagotomie quelqu’en soit le mode (vagotomie supra sélective, vagotomie postérieure associée à une séromyotomie gastrique antérieure manuelle ou mécanique) a entraîner des résultats fonctionnels très satisfaisants [66] . Le traitement de la perforation de l’ulcère duodénal a aussi confirmé son intérêt, lié à son innocuité, et à la possibilité d’un lavage péritonéal associé à la suture de l’ulcère [10]. ● Chirurgie du colon : les principaux gestes de la chirurgie colique peuvent aujourd’hui être pratiqués par voie coelioscopique ; sauf que les bénéfices de la coelioscopie sur la laparotomie ne sont pas encourageants à cause de deux principaux problèmes : – les colectomies totales durent habituellement plus de 10 heures ; – dans la chirurgie néoplasique, des cas de récidive pariétale du néoplasme ont été rapportés en cas d’extraction de la pièce à travers un orifice du trocart [91]. ● Chirurgie hépatique : les résections pour lésions bénignes et la mise à plat de kystes hépatiques uniques sont réalisable par coelioscopie, alors que le traitement de la polykystose hépatique selon une étude réalisée par Morino et son équipe a montré un taux de récidive élevé chiffré à 60%, et par un risque d’ascite post opératoire [65]. ● La coelioscopie diagnostique ou d’urgence : de plus en plus pratiquée, en particulier, dans les syndromes péritonéaux, occlusifs ou hémorragiques. III.2.2. – Coelioscopie gynécologique La coelioscopie gynécologique permet d’établir des diagnostics mais également de traiter certaines pathologies. a) Indications diagnostiques Qui sont principalement les douleurs pelviennes, les suspicions d’affection pelvienne ou de grossesse extra-utérine, l’endométriose, ou dans le cadre d’un bilan de stérilité et enfin pour préciser la nature de masses pelviennes (kystes, fibromes….). b) Indications thérapeutiques Dominés essentiellement par les infections gynécologiques graves du haut appareil, les grossesses extra-utérines, les kystes de l’ovaire, les fibromes utérins, les douleurs pelviennes, l’endométriose pelvienne, et les stérilités tubaires.