AUDIT DES PRATIQUES D’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Infection du site opératoire 

Epidémiologie

 Les services de chirurgie ont la plus forte incidence d’infections nosocomiales derrière la réanimation. Les infections postopératoires représentent la 1ere cause de mortalité et de morbidité en chirurgie ; les interventions étant de plus en plus lourdes et pratiquées chez des malades de plus en plus grave et ou immunodéprimés. Elles sont la 3iéme causes d’infection nosocomiale (11% des infections nosocomiales) . Le taux d’incidence est de 3 a 7% dans la littérature, mais très variable en fonction de la pathologie, du type de chirurgie et des différents facteurs de risque

Définitions 

On classe les infections du site opératoire selon leur profondeur  L’infection superficielle de l’incision C’est une infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention et affectant la paroi (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés audessus de l’aponévrose de revêtement, et diagnostiquée par : – Un écoulement purulent ou piriforme de l’incision ou du drain. – Un micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou d’un prélèvement tissulaire. – Une ouverture par le chirurgien en présence de l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, – chaleur(sauf si la culture prélèvement de plaie est négative ) – Un diagnostic d’infection établi par le chirurgien ou le médecin.  L’infection de l’organe, du site ou de l’espace C’est une infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ( ou dans l’année, s’il y’a eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse) impliquant les organes ou espaces ( autres que l’incision), ouverts ou manipulés durant l’intervention, et diagnostiquée par : – La présence de pus franc ou de liquide puriforme provenant d’un drain placé dans l’organe ou le site ou l’espace. – Un micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement de l’organe , du site ou de l’espace. – Des signes évidents d’infection impliquant l’organe, le site ou l’espace observés lors d’une réintervention chirurgicale ou d’un examen histopathologique. – Un diagnostic d’infection établi par le chirurgien ou le médecin

 Microbiologie

 Les bactéries sont les agents microbiens en causes dans la majorité des ISO . On observe aussi, dans certaines circonstances des levures et des champignons filamenteux. Le patient est la source principale de ces bactéries qui proviennent : soit de la peau ( staphylocoques pénétrant la plaie lors de l’incision ou des manœuvres chirurgicales), soit des tractus respiratoires, digestif, génital, et urinaire ( contenant naturellement des bactéries gram négatif et anaérobies), soit d’ un site opératoire infecté et concerné par l’acte chirurgical. Ceci est à l’origine de la répartition des germes selon le site opératoire par exemple en chirurgie ostéo-articulaires, cardio-vasculaire ou neurochirurgie, les staphylocoques sont largement majoritaires. De même dans de nombreuses interventions de chirurgie abdominale, les entérobactéries et les anaérobies stricts prédominent. Cette répartition tient compte aussi de l’écologie bactérienne locale. Par opposition à la source endogène que représente le patient et qui est majoritairement en cause dans les ISO, le personnel et l’environnement opératoire au sens large du terme constituent les sources exogènes d’infection . Les bactéries commensales de la flore cutanée ou muqueuse (main, cuir chevelu, nasopharynx, périnée) , les bactéries présentes sur les instruments ( mal stérilisés ou longtemps exposés à l’air ambiant), dans l’eau ou les solutés (pseudomonas aeruginosa, mycobactérie atypique ) et des levures ou des champignons filamenteux présents dans l’air( système de ventilation) peuvent être à l’origine d’ISO.

Contamination

 La contamination du site opératoire se fait dans la grande majorité des cas pendant l’intervention chirurgicale, entre l’ouverture et la fermeture cutanée. La contamination postopératoire, soit par la cicatrice ( qui est considérée comme étanche dés les 24 à 48h postopératoires), soit par voie hématogène à partir d’un foyer infectieux à distance, est plus rare. Les agents pathogènes inoculés pendant l’intervention peuvent avoir deux origines : endogène ( flore du patient) ou exogène ( flore de l’environnement ou de l’équipe chirurgicale).  La contamination endogène La flore commensale ou saprophyte ( vivant au contact ou en symbiose avec le patient) à l’origine de cette contamination est très variée : elle regroupe d’une part les germes superficiels appartenant à la flore cutanée et d’autre part les éléments présents dans les cavités naturelles (appareil digestif, uro-génital, respiratoire…) ; la peau saine présente une importante flore résidente. Les appareils digestif et urogénital peuvent être responsable d’une contamination endogène lorsqu’ils sont ouverts. On retrouve alors les cocci gram positifs, les bacilles gram négatifs comme les pseudomonas sp et les entérobactéries( E. coli, proteus sp, enterobacter sp, klebsiella sp) mais aussi les germes anaérobies. Il n’y a pas théoriquement de flore commensale au niveau des voies respiratoires inférieures mais très souvent la trachée et les grosses bronches sont souvent tapissées par une flore variée provenant du pharynx[7].  La contamination exogène La contamination exogène provient de l’environnement chirurgical. On peut distinguer la flore de la salle, présente dans l’air ambiant, sur le mobilier, les parois du local… et celle apportée par l’équipe chirurgicale (chirurgiens, instruments, linge opératoire…). Cette flore devient souvent antibiorésistante en milieu hospitalier ( sous la pression de sélection exercée par l’utilisation des antibiotiques), ce qui constitue un problème majeur de santé publique. L’incidence des infections à staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est élevée dans les hôpitaux 

Les micro-organismes à l’origine de la contamination 

 Levures et champignons Les levures déclenchent des infections post-chirurgicales surtout chez le sujet affaibli, immunodéprimés ou traité de façon prolongée par des antibiotiques à large spectre. Le candida albicans reste la cause d’infection fongique la plus fréquente mais il apparait une émergence de nouveau agents pathogènes notamment les aspergillus sp qui sont souvent résistants aux antifongiques conventionnels.  Les bactéries D’après le rapport du National Nosocomial Infection Surveillance Système paru en 1996, les bactéries les plus fréquemment isolées de plaies chirurgicales infectées sont des staphylocoques[24] ;mais il y’a une proportion croissante d’ISO causées par des germes résistants tels que le SARM ou klebsiella pneumoniae sécrétrice de betalactamase à spectre étendu. Une relation semble établie, pour les interventions de chirurgie propre comportant la mise en place d’une prothèse articulaire ou d’un implant entre le portage nasal de staphylocoque doré et le risque d’ISO ; les staphylocoques dorés identiques à ceux présents dans le site infecté ayant été retrouvés dans les narines des opérés. Sur toutes les chirurgies confondues, les staphylocoques dorés sont responsables de 20% des infections du site opératoire, ce pourcentage peut atteindre prés de 60% en orthopédie et en chirurgie cardiaque. Une étude publiée en 1995 montrait que le portage nasal préopératoire multipliait par neuf le risque d’ISO. Le portage de staphylococcus aureus résistants à la méticilline( SARM) est inferieur à 5%.Toutes chirurgies confondues , 50% des staphylocoques dorés isolés dans les ISO sont des SARM alors que le taux de portage est faible[24]. La maitrise de la contamination d’origine endogène ou exogène passe en grande partie par des méthodes de travail strictes avant, pendant et après l’intervention.

Facteurs de risque 

La contamination microbienne du site opératoire est toujours une étape préalable à l’ISO ,ensuite le risque de survenue de l’ISO dépend schématiquement de 3 facteurs : la charge microbienne, la virulence des microorganismes et la résistance de l’hôte.

Facteurs liés aux caractéristiques de la contamination  

Degré de contamination : des recherches ont montré que le développement d’une infection cutanée suite à l’inoculum de staphylococcus aureus nécessite 6 millions de bactéries/g de tissus sains, par ailleurs en présence d’un corps étranger tel qu’un fil de suture, le nombre de bactéries nécessaires pour produire une pustule cutanée pouvait être de 100000 fois plus faible.  Virulence : le développement de l’infection va dépendre du pouvoir pathogène du micro-organisme conditionné par ses facteurs de virulence notamment : – Sa capacité d’adhésion : des récepteurs à la fibronectine et au Collagène ont par exemple été identifiés chez des staphylococcus aureus or les caillots sanguins et l’endothélium sont riches en fibronectine ( molécule majeure de l’adhérence cellulaire avec le tissu conjonctif ) ; l’adhérence à de tels sites peut être le premier pas dans la pathogénie d’une ISO. – Son pouvoir destructeur : une fois dans la plaie, les enzymes Ou toxines produites par les bactéries endommagent plus ou moins les tissus. La résistance face à la réponse immunitaire de l’hôte participe à la diffusion de l’infection.

 Facteurs liés l’hôte 

Le développement d’une infection ne dépend pas uniquement de l’agent infectieux, l’hôte joue un rôle prépondérant. 

Réponse immunitaire

 Face à une agression infectieuse les défenses de l’organisme sont de deux types : la réponse non spécifique correspond à des mécanismes qui peuvent agir immédiatement ou très rapidement contre un élément étranger qui entre en contact avec le milieu intérieur. Etant donné la rapidité habituelle de multiplication des micro-organismes, cette réponse est essentielle pour une défense efficace. Elle met en jeu le système immunitaire inné et le système complément. La réponse spécifique met en jeu la lignée lymphocytaire. On peut distinguer l’immunité à médiation humorale dont relève le système du complément, les lymphocytes B et l’immunité à médiation cellulaire due lymphocytes T.