Bloc ilioinguinal iliohypogastrique chez l’enfant au
service de chirurgie pédiatrique

 Rappel anatomique

Le nerf iliohypogastrique et le nerf ilioinguinal sont issus de racines T12 et L1 du plexus lombaire. Ils cheminent tous deux dans le psoas, puis entre la face ant ri eure du carr des lombes et le rein, selon un trajet oblique en bas et en dehors vers l’ p ine iliaque ant r o-sup r ieure. A ce niveau, ils cheminent dans la paroi abdominale antérieure vers le bas et en avant(fig.1, 2 et 3) [73]. Le nerf iliohypogastrique Au niveau de la crête iliaque, il traverse le muscle transverse puis chemine le long de la face postérieure du muscle oblique interne. A ce niveau, il donne un rameau fessier innervant la partie supérieure de la fesse, puis il se divise en deux branches terminales, l’une abdominale qui traverse les muscles obliques d’arrière en avant pour innerver la paroi ant r o-inf rieure de l’abdomen, et l’autre g nitale qui chemine en sous-cutané et innerve la peau au niveau du pubis, des grandes lèvres ou du scrotum et de la partie supéro-interne de la cuisse. Le nerf ilioinguinal Il est situé dans le même plan musculo-aponévrotique que le nerf iliohypogastrique mais au-dessous de lui. Après la crête iliaque, il traverse le muscle oblique interne et se divise en deux branches : l’une abdominale et l’autre g nitale qui ont les même territoires d’innervation que les branches terminales du nerf iliohypogastrique. 6 Le nerf génitofémoral Il est issu des racines L1 et L2 du plexus lombaire. Il chemine dans le psoas, émerge à sa face antérieure et descend sous le fascia iliaca. Peu après, en arrière de l’arcade crurale, il se divise en deux branches : l’une g nitale et l’autre f m orale. La branche g nitale s’engage dans l’orifice profond du canal inguinal, chemine derrière les enveloppes du cordon, innerve le crémaster et se termine dans la peau du scrotum ou des grandes lèvres. La branche fémorale sort du fascia iliaca et passe sous l’arcade crurale. Elle innerve la peau du triangle de Scarpa. L’anatomie du nerf ilioinguinal et iliohypogastrique présente de nombreuses variations anatomiques [12,14] qui peuvent avoir une grande importancechirurgicalemais leur incidence sur les techniques de bloc est virtuellement nulle, même lorsque le nerf ilioinguinal fusionne avec la branche génitale du génitofémoral, car l’espace de diffusion aponévrotique, limité en surface par l’aponévrose du muscle obliqueexterne, n’est pas modifié. Ht Gche Figure 1 : Innervation de la r gion inguinale d’après Giaufr [14] 7 Ht Gche Figure 2 : Anatomie des nerfs de la paroi abdominale[73] 1. Nerf cutané médial du bras ; 2. Nerf intercostobrachial (T1, T2) ; 3. Nerf thoracique long ; 4. Muscle long dorsal ; 5. Muscle dentelé supérieur ; 6. Rameaux cutanés latéraux du nerf intercostal (T2 à T1 1) ; 7. Rameaux cutanés antérieurs du nerf intercostal (T1 àT11) ; 8. Rameau cutané latéral du nerf subcostal (T12); 9. Rameau cutané latéral du nerf iliohypogastrique (L1) ; 10. Rameau cutané antérieur du nerf subcostal (T12); 11. Nerf cutané latéral de la cuisse; 12. Rameau cutané antérieur du nerf iliohypogastrique (L1); 13. Rameaux fémoraux du nerf génitofémoral (L1, L2); 14. Rameau scrotal antérieur du nerf ilio- inguinal (L1); 15. Rameau génital du nerf génitofémoral (L1, L2) ; 16. Nerfs supraclaviculaires médial, intermédiaire et latéral ; 17. Muscle grand pectoral ; 18. Muscle dentelé antérieur; 19. Muscle oblique externe (coupé) ; 20. Lame postérieure de la gaine du muscle droit; 21. Lame antérieure de la gaine rectusienne (coupée); 22. Muscle droit de l’abdomen; 23. Muscle transverse de l’abdomen ; 24. Muscle oblique interne et son aponévrose (coupé); 25. Branches cutanées antérieure et latérale du nerf subcostal (T12); 26. Branche antérieure du nerf iliohypogastrique (L1); 27. Nerf ilioinguinal (L1) ; 28. Apon v rose de l’oblique externe (coup ) ; 29. Rameau cutané antérieur du nerf iliohypogastrique (L1); 30. Nerf ilioinguinal (L1) ; 31. Muscle crémaster du cordon spermatique ; 32. Fascia spermatique externe du cordon spermatique.

Bloc ilioinguinal iliohypogastrique 

Description du bloc 

Le bloc ilioinguinal iliohypogastrique(BII) est un bloc de diffusion recommandé pour des actes chirurgicaux réalisés au niveau de la région inguinale.

Territoires bloqués 

Le BII intéresse les nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal qui sont des branches terminales du plexus lombaire. Ils sont bloqu s sous l’apon vrose superficielle du muscle oblique externe. Ils procurent cependant une analgésie 9 inhomogène du creux inguinal et déborde fréquemment sur le territoire des nerfs génitofémoral et cutané latéral de la cuisse. 

Indications

 Le bloc des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique permet d’obtenir une excellente analgésie chirurgicale de la région inguinale (zones d’incision cutanée) et du cordon. Ce bloc est particulièrement intéressant dans le cadre de la chirurgie ambulatoire parce que le territoire anesth s i est très limit et qu il n y a pas de bloc moteur associ (en particulier des membres inférieurs, comme dans le cas de l’anesthésie caudale ou, à fortiori, spinale). Son utilisation est très intéressante également pour assurer une analgésie de plusieurs heures de la zone d’incision d’une appendicectomie classique (voie de Mac Burney).[25] Ses meilleures indications sont représentées par les herniorraphies, les orchidopexies, les cures d’hydrocèle et de kyste du cordon.Plus généralement, ce bloc, associé à une anesthésie générale ou à une rachianesth sie, est utilis pour l’analgésie postopératoire après notamment une cure de hernie inguinale ou de varicocèle. Ce bloc a également un intérêt dans la prise en charge des douleurs chroniques après cure de hernie inguinale. 

Contre-Indications 

Le bloc ilioinguinal et hypogastrique n’a pas de contre-indications propres

Il ne sera pas réaliséen cas de refus des parents, d’infectioncutanée ou lésion situées dans la zone de ponction, de troubles de l’h m ostase. 

 Matériel

 Il faut privil gier l’usage des aiguilles isolées dont l’extrémité distale est à biseau court 30 à 45°et à embase transparente, adaptée à un prolongateur lui aussi transparent qui permettent de détecter facilement un éventuel reflux sanguin, la taille 20 à 23 G et la longueur de 25 à 50 mm[15]. Une telle aiguille donne une excellente sensation des différents plans anatomiques traversés. Elle est peu traumatisante pour les fibres nerveuses et elle repousse sans les léser les structures anatomiques qu’elle rencontre. Son emploi rend parfois le franchissement de la peau un peu difficile. Il faut alors soit lui imprimer un mouvement rotatif en pinçant la peau entre pouce et index, soit confectionner un pré-trou à l’aide d’une aiguille classique de faible calibre. 

Technique du BBI 

Conditions de réalisation du BII a- Consultation pré anesthésique Le but de la consultation d’anesth sie est de déterminer le risque anesthésique pour l’enfant, de définir la stratégie péri-op ra toire, d’ t ablir une relation entre l’enfant et l’anesthésiste. Les étapes de cette consultation sont : – L’interrogatoire doit être minutieux s’intéressant aux antécédentsmédicaux et chirurgicaux, aux traitements habituels, – Prise des constantes : pouls, pression artérielle, température, poids, – Examen clinique minutieux de tous les appareils – Recherche d’une infection des voies a r iennes sup rieures, – L’évaluation du réseau veineux périphérique, – Recherche de critères d’intubation difficile, – le bilan complémentaire comporte : Un groupe sanguin Rhésus.  Si la marche n’est pas acquise un bilan biologique d’hémostase est systématique avec un taux de prothrombine et un temps de céphaline activé[69]. Au terme de l’examen, le patient est class selon le score établi par l’American Society of Anesthesiology(ASA) pour évaluer le risque associé à l’acte d’anesthésie en fonction de l’importance préopératoire des perturbations des grandes fonctions vitales : – Classe I: Patient en bonne santé. – Classe II : Patient présentant une atteinte modérée d’une fonction vitale. – Classe III : Patient ayant une atteinte sévère d’une fonction vitale sans entraîner d’incapacité. – Classe IV : Patient ayant une atteinte sévère d’une fonction vitale présentant une menace vitale permanente. – Classe V : Patient moribond dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures. b- Préparation Aucune préparation spéciale en rapport avec la technique d’ALR n’est nécessaire. Le respect du jeûne préopératoire est obligatoire. Les recommandations de la SFAR fixe la durée du jeûne à : – 2 h pour les liquides clairs (eau, jus de fruits sans pulpe, thé) – 4 h pour le lait maternel ou le lait maternis c hez l’enfant < 3 mois 12 – 6 h pour le lait maternisé chez l’enfant > 3 mois ou pour les aliments solides (lait, jus de fruits avec pulpe) [64] c- Monitorage et mise en condition Une voie veineuse doit être mise en place au bloc avant injection de tout anesthésique local. Le monitorage comprend un électrocardioscope à 3 dérivations, un saturomètre et une pression artérielle non invasive. d- Anesthésie Générale (AG) Le stress émotionnel et psychologique produit par la réalisation de l’ALR est à l’origine d’une difficulté d’autant plus grande que l’enfant est petit pour la pratiquer sans AG associée. Une technique d’ALR adéquate permet d’assurer une analgésie efficace en per et postopératoire. L’AG peut être ainsi moins profonde assurant une simple perte de conscience de l’enfant permettant ainsi le bon déroulement de l’acte chirurgical.[80] Le BII est réalisé avec ou sans AG. En cas d’AG, l’indication d’une intubation orotrachéale est d t ermin e par l’âge du patient, le type d’intervention, et le siège d’intervention. L’induction est réalisée par inhalation (Halothane) ou intraveineuse (Propofol) et la sédation est entretenue par l’halothane inhalé à 1,5 MAC dans un mélange d’air et d’O2. Les masques laryng s sont aujourd’hui largement utilis s chez l’enfant, car ils permettent l’utilisation de faibles d b its de gaz frais et repr sentent une alternative de choix à l’intubation quand celle-ci n’est pas obligatoire.