Le cancer de la vésicule biliaire fait partie des cancers des voies biliaires. Rare, il se place au cinquième rang des cancers digestifs avec une fréquence de 3 à 4% avec une nette prédominance féminine [1]. Plusieurs facteurs de risque sont incriminés dans la survenue de cette tumeur maligne et dont le principal est la pathologie lithiasique [1]. Ce cancer pose un problème de diagnostic précoce à cause d’une symptomatologie vague et non spécifique représentée essentiellement par la douleur de l’hypocondre droit. Le plus souvent, il se révèle à un stade avancé ne permettant plus un traitement curatif [2]. Parfois, la symptomatologie peut prêter confusion avec certaines maladies biliaires bénignes, telle la cholécystite aigue ou chronique pour laquelle est posée l’indication d’une cholécystectomie. Le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire est alors fait de façon fortuite après l’examen anatomopathologique [3]. Les explorations radiologiques contribuent à l’amélioration du diagnostic préopératoire lorsqu’elles permettent de visualiser la tumeur. Elles reposent essentiellement sur l’échographie et le scanner abdominal. Ces examens permettent également d’évaluer l’extension locorégionale [4].

Épidémiologie :

L’incidence du cancer de la vésicule biliaire est variable selon des paramètres géographiques et ethniques suggérant une certaine susceptibilité génétique et environnementale. Les plus hautes incidences sont enregistrées en Amérique du sud et en Asie (Japon et Inde). Au Maroc, il n’existe pas d’études réalisées sur le plan national concernant ce néoplasme, ce qui rend difficile l’appréciation de son incidence exacte. En 2004, le registre des cancers de la région du grand Casablanca (RCRC) a rapporté une incidence brute de 0,925/100000 habitants/an (avec 1,5/100000 femme/an et 0,35/100000 hommes/an). Quant à l’institut national d’oncologie à Rabat, il a enregistré 598 cas de cancer de la vésicule biliaire entre 1985 et 2002, soit 7,8% de l’ensemble des cancers digestifs, et à été placé au 4ème Dans notre étude, 30 cas de cancer de la vésicule biliaire ont été diagnostiqués sur une durée de 8 ans avec une moyenne de 4 cas par an. rang après les cancers colorectaux, gastriques et œsophagiens. Cependant des études plus étendues sont nécessaires pour mieux définir l’incidence exacte et la population à risque. C’est un cancer relativement rare qui diffère des autres cancers du tractus digestif par sa prédominance féminine [2, 14]. Dans notre série, la prédominance féminine est retrouvée avec un sexe ratio de 3. Ce résultat est en accord avec les données de la littérature.

Lésions précancéreuse : 

L’adénome

Il s’agit d’une tumeur avec prolifération pseudo-glandulaire, entourée d’un stroma fibreux, présente dans 0,4 à 0,5 % des pièces de cholécystectomie [3]. L’adénome peut être sessile, pédiculé ou juste polyploïde.

Cette lésion est souvent asymptomatique, mesurant 5 à 20 mm [24]. Le risque de dégénérescence varie selon la taille du polype (en pratique, il n’est observé que si la taille est supérieure à 10 mm), l’âge du patient (supérieur à 50 ans), et la présence d’une lésion sessile ou d’une lésion associée à une lithiase. [1]

À l’imagerie, le polype adénomateux est caractérisé par une formation isoéchogène, sans cône d’ombre postérieur, intraluminale rattachée à la paroi et fixe lors des manœuvres de mobilisation  . Le doppler couleur précise son caractère tissulaire.

L’étude de l’épaisseur des parois adjacentes est fondamentale, ainsi que la précision de la taille des polypes [4]. Il est admis que si le polype est supérieur à 1 cm, une chirurgie est réalisée et s’il est infra centimétrique la surveillance échographique pour rechercher une croissance rapide est recommandée, une échographie à 6 mois répétée pendant 2 ans peut alors être proposée [25].

La vésicule porcelaine

Il s’agit d’une vésicule avec calcifications de la paroi. Ces calcifications peuvent être complètes diffuses et intra-murales  ou atteignant que la muqueuse de manière complète  voire de manière incomplète (type III). La présence de ces calcifications pariétales est associée à un risque de dégénérescence qui est compris entre 12 et 60 % [14]. L’incidence dépend du type de calcifications, moins élevé dans le type I que pour les atteintes isolées de la muqueuse .

Dans l’étude de Khan et al. [27], le taux de cancérisation sur 140 vésicules porcelaines était de 15 %. L’imagerie par échographie ou scanner permet d’en faire le diagnostic et d’en caractériser le type.

La découverte à l’imagerie d’une vésicule porcelaine justifie une cholécystectomie prophylactique du fait du risque de cancérisation.

L’adénomyomatose

Lésion fréquente, sa prévalence varie de 3 à 5 % [28]. Elle représente 25 % des épaississements pariétaux et se localise préférentiellement dans le fond vésiculaire. L’invagination épithéliale à travers la musculeuse, formant des pseudo-diverticules (sinus de Rokitanski-Asch off), est spécifique de la lésion.

Le risque de dégénérescence reste actuellement discuté malgré l’association fréquente retrouvée dans certaines études avec le cancer vésiculaire, car la présence de lithiase concomitante rend difficile toute interprétation [28]. Cliniquement, cette lésion est non spécifique. Par contre, l’imagerie retrouve un aspect typique [29] ; Un signe échographique caractéristique de l’adénomyomatose est un artéfact de réverbération en V naissant de concrétions calciques au sein des zones d’invagination épithéliale  . La cholangio-IRM décrit également une image en ‘ collier de perles ‘ intra-pariétale formée par les diverticules liquidiens [30]. L’IRM semble le meilleur examen pour établir avec précision le diagnostic d’adénomyomatose [29]. Devant une taille de 1 cm, l’association à une lithiase, ou la présence de facteurs de risque de dégénérescence, le risque de cancer pourrait être plus élevé et la cholécystectomie prophylactique semble alors justifiée [31].

La papillomatose

Il s’agit d’adénomes papillaires multiples récidivants qui peuvent s’étendre à tout l’arbre biliaire. On peut retrouver une papillomatose floride, qui correspond à des lésions diffuses de l’épithélium biliaire dysplasique autour d’un axe fibro-vasculaire. Il s’agit de lésions à haut potentiel dégénératif [32]. L’imagerie standard par échographie, scanner ou IRM, sous-estime ces lésions. L’écho-endoscopie permet de retrouver un épaississement avec végétations de la paroi vésiculaire, parfois associé à l’atteinte des voies biliaires intra- ou extra hépatiques à type de dilatation ou d’obstruction par une lésion polypoïde iso- ou hyperéchogène sans cône d’ombre. Un traitement chirurgical adapté à la topographie exacte des lésions est nécessaire [32].