COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE LA FOSSE
CEREBRALE POSTERIEURE

INTRODUCTION

 La fosse cérébrale postérieure (FCP) du crâne a toujours été considérée comme une entité particulière dès le début du développement de la neurochirurgie. C’est par rapport à des caractéristiques anatomiques précises [1]. Les pathologies qui s’y développent sont multiples et variées, constituées de lésions tumorales, infectieuses, vasculaires, traumatiques et malformatives ainsi que le syndrome de compression neuro-vasculaire. La gravité de ces lésions tient à leur nature mais surtout de l’étroitesse de cette fosse inextensible. L’exploration de la FCP a bénéficié ces dernières décennies des progrès de la neuro-imagerie médicale, en particulier la tomodensitométrie (TDM) et surtout l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui explorent facilement ses constituants et permettent de dresser un bilan lésionnel précis. Ceci permet l’identification des patients à haut risque préopératoire et procéder à une planification chirurgicale plus efficace. Bien que de nombreux neurochirurgiens estiment que la chirurgie de la fosse postérieure comporte une incidence plus élevée de complication que son équivalent supra-tentoriel, la littérature est rare dans ce domaine et ne détaille pas de façon précise les taux de complication dans de grandes séries de craniotomies de la FCP [2, 3,4]. Ces complications peuvent avoir des conséquences dramatiques conduisant au décès ou à des séquelles neurologiques permanentes. Elles peuvent être liées soit aux techniques chirurgicales soit aux techniques d’anesthésie. Elles apparaissent en postopératoire immédiat, après quelques heures, voire quelques jours après l’intervention. Notre travail consiste en une étude rétrospective étalée sur une période de 77mois, allant du 1er Janvier 2010 au 30 Juin 2016 concernant 19 patients qui ont présenté des complications postopératoires, au sein du service de Neurochirurgie CHNU Fann de Dakar. L’objectif de ce travail étant de rapporter les principales complications postopératoires spécifiques à la chirurgie de la FCP et d’étudier le profil épidémiologique, clinique et paraclinique de ces patients, et enfin de comparer les résultats de cette étude aux données de la littérature

 HISTORIQUE

 Les premières chirurgies connues du crâne s’étaient déroulées à l’âge de la préhistoire. La grande majorité de celles-ci était réalisée sur la convexité crânienne. L’histoire des interventions chirurgicales de la fosse postérieure, par rapport à toute l’histoire des procédures neurochirurgicales, était relativement récente. Ce n’est pas surprenant, compte tenu de la vulnérabilité des structures vasculo-nerveuses vitales trouvées dans la fosse postérieure. La manipulation chirurgicale du cervelet, du tronc cérébral et des nerfs crâniens était liée à une mortalité très élevée. L’avènement des techniques sophistiquées et le plateau technique adéquat dans l’ère neurochirurgicale moderne avait considérablement réduit cette mortalité. Malgré les progrès technologiques contemporains, les interventions chirurgicales intéressant la fosse postérieure continuent d’entraîner une morbidité plus élevée. Les premières chirurgies réussies dans la fosse postérieure étaient réalisées à la fin du 19ème siècle ; il s’agissait du drainage des abcès cérébelleux par un trou de trephine derrière le processus mastoïdien [1,2]. En 1893, Charles McBurney, un chirurgien américain, avait rapporté la première exérèse réussie d’une tumeur cérébelleuse [1,3]. Le traitement chirurgical des lésions de la fosse postérieure s’était développé depuis ce temps pour inclure une large variété de pathologies. La première technique décrite pour un abord de la fosse postérieure se trouve dans ‘‘The Anatomic Procedures’’ écrites vers l’an 177 par Claudius GALEN [4]. Il avait recommandé de faire une incision médiane cutanée et musculaire de la région occipitale. Le 16ème siècle englobait des événements importants et des hommes clés parmi lesquels Leonardo Da Vinci (1452-1519), Johannes Dryander (1500-1560), Andres Vesalus (1514-1564), etc… qui avaient contribué à donner la base de la neurochirurgie moderne. Dans le premier livre américain de neurologie publié en 1881, William Hammond (1828-1900) avait décrit les symptômes associés aux tumeurs cérébelleuses à savoir les céphalées, les vomissements, les troubles de la marche et les convulsions . Au début du 20e siècle, les signes classiques de tumeurs cérébelleuses (ataxie, maux de tête, vomissements, œdème papillaire et 3 hydrocéphalie) étaient bien connus par les neurologues contemporains. Ceci avait permis un diagnostic plus précis des tumeurs de la fosse postérieure. Au cours des 18e et 19e siècles, le concept de chirurgie de la fosse postérieure était admis par tous. Fedor Krause, considéré comme le père de la neurochirurgie allemande, avait été le premier à publier des techniques détaillées sur les abords de la fosse postérieure. L’apparition fréquente d’hydrocéphalie dans le contexte des tumeurs de la fosse postérieure était bien connue. Dès 1909 Krause avait recommandé une ponction ventriculaire pour réduire la pression intracrânienne avant d’opérer une tumeur cérébelleuse [27]. En 1926, Frazier décrivait son « abord médian sans saignement de la fosse postérieure » [1,7]. Au fur et à mesure de la capitalisation des expériences de la chirurgie de la fosse postérieure, des nouvelles techniques et approches ont été ajoutées rendant cette chirurgie plus sûre. 

 ANATOMIE DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE

 Configuration générale

 La fosse cérébrale postérieure (FCP) est une loge ostéo-fibreuse inextensible située à la partie postéro-inférieure de la base du crâne (Figure 1), au-dessus du canal rachidien. Elle est la plus large et la plus profonde des trois fosses intracrâniennes. Ses dimensions, variables avec la race et les individus, sont approximativement 12 cm de largeur, 7 cm de longueur et 4 cm de hauteur [6, 7]. Elle s’étend, en haut, de l’incisure tentorielle par laquelle elle communique avec l’étage sus-tentoriel jusqu’au trou occipital, en bas, qui la communique avec le canal rachidien. Figure 1 : Vue Supérieure de la fosse crânienne postérieure montrant les os occipital, temporal,et sphénoïde. [7] Avant Droite 5 2.2 Contenu [8] Son contenu (Figure 2) se caractérise par la « règle de trois » :  tronc cérébral présente trois parties (le mésencéphale, le pont et la moelle allongée)  cervelet présente trois surfaces (pétreuse, tentorielle et sous-occipitale),  trois pédoncules cérébelleux (supérieur, moyen et inférieur),  trois sillons (cérébellomésencéphalique, cérébellopontique et cérébellomédullaire),  trois artères principales (artère cérébelleuse supérieure [SCA], artère cérébelleuse inférieure antérieure [AICA] et artère cérébelleuse postérieure inférieure [PICA])  trois principaux groupes de drainage veineux (pétreux, galénique et tentoriel). Seules les deux premières paires des nerfs crâniens sont entièrement situées en dehors de la FCP [7]. Figure 2 : Vue sagittale montrant le contenu nerveux de la fosse cérébrale postérieure : Cervelet, 4éme ventricule, et tronc cérébral [8] (1, Thalamus; 2, parieto-occipital sulcus; 3, anteriorcalcarinesulcus; 4, cuneus; 5, quadrigeminal plate; 6, culmen; 7, posteriorcalcarinesulcus and lingual gyrus; 8, lingula and central lobule; 9, fastigium and nodule; 10, folium; 11, uvula; 12, pyramid; 13, tonsil ) Haut Arrière 6 Figure 3 : Vue endocrânienne de la FCP montrant les rapports duraux et nerveux de la région [9]. Figure 4 : Vue d’ensemble de l’anatomie segmentaire des artères avec les trois groupes vasculo-nerveux de la FCP [7] Avant Droite Haut Avant 7 Figure 5 : Vue sous-occipitale : exposition des vaisseaux et nerfs de la FCP [8] Les formations méningées sont représentées par d’importants lacs cérébrospinaux et par des formations choroïdiennes du toit du 4ème ventricule. 1. La dure-mère : (Figure 3) Située au contact de l’os, elle englobe dans ses dédoublements des sinus veineux et constitue : – la tente du cervelet – la faux du cervelet 2. La pie-mère [6] : Elle forme par ses prolongements membraneux composés de deux feuillets réunis par de minces trabécules à l’intérieur desquels s’insinuent des vaisseaux : les plexus choroïdes. Ces plexus choroïdes sont situés dans l’angle du cervelet et de la membrane tectorielle. Haut Droite 8 3. Les citernes : (Figure 6) Les espaces arachnoïdiens forment plusieurs lacs contenant le LCR appelés citernes, qui sont représentées par : – la citerne cérébelleuse supérieure : située entre la tente du cervelet et la face supérieure du cervelet. – la grande citerne : elle est impaire où baigne la face postéro-inférieure du cervelet autour du trou occipital [7, 10]. – la citerne pré-pontique et les citernes ponto-cérébelleuses : situées en avant de la face antérieure du pédoncule et du cervelet, contre la face postérieure du rocher [7]. Ces différentes formations arachnoïdiennes communiquent directement avec le 4ème ventricule au niveau des trous de Magendie et de Luschka [10]. Figure 6 : Vue sagittale montrant les citernes de la FCP [7]. Haut Arrière 9 2.3 TOPOGRAPHIE GENERALE DE LA FCP : La FCP peut être subdivisée en quatre régions. 

LA REGION DE L’ISTHME DE L’ENCEPHALE 

 Située à la partie supérieure de la FCP, elle forme la frontière avec la fosse cérébrale. Les nerfs crâniens de la région sont : le moteur oculaire commun (III) et le pathétique (IV). Les vaisseaux sont représentés par les deux artères cérébrales postérieures et les veines afférentes de l’ampoule de Galien.

 LA REGION DE L’ANGLE PONTO CEREBELLEUX 

 C’est une région paire et symétrique, placée à la partie antérolatérale de la FCP. Elle est limitée en avant par la face postérieure du rocher, en arrière et en dehors par l’hémisphère cérébelleux, en arrière et en dedans par le tronc cérébral, en bas par le feuillet arachnoïdien recouvrant les nerfs mixtes. Cet espace est traversé par le paquet acoustico-facial. Figure 7 : Vue générale de l’angle ponto-cérébelleux droit montrant la disposition des différents éléments vasculo-nerveux de l’APC [12] Avant Bas 

 LA FOSSE CEREBELLEUSE 

 Le cadre de la région est formé de bas en arrière par l’écaille de l’occipital, en haut par la tente du cervelet et en avant par la face postérieure du rocher. La région est subdivisée en deux zones symétriques par la faux du cervelet. Les vaisseaux de la région : les artères cérébelleuses supérieures, moyennes et inférieures. Les éléments veineux sont : le sinus latéral, le sinus droit et les sinus pétreux supérieurs et inférieurs. Le cervelet occupe presque la totalité de la fosse cérébelleuse.

LA REGION DU TROU OCCIPITAL 

 Située à la jonction entre la cavité crânienne et le canal rachidien, elle a la forme d’un entonnoir à sommet inférieur. Les vaisseaux sont représentés par : les deux artères vertébrales qui fusionnent à la face antérieure du bulbe pour former le tronc basilaire, et des veines nombreuses qui forment autour du trou occipital un véritable plexus coronaire unissant : les sinus de la base du crâne, les plexus veineux intrarachidiens et les veines de la nuque. Le névraxe est représenté par :  Le bulbe rachidien occupant la partie toute antérieure du trou occipital.  Les amygdales cérébelleuses et le vermis qui masque le plancher du 4ème ventricule. Les nerfs crâniens de la région sont : l’hypoglosse (XII) et le spinal (XI) 

 LES RAPPORTS DE LA FCP 

 EN HAUT : Ils s’effectuent tout d’abord avec la région de l’isthme de l’encéphale, la région basale du cerveau, et plus en arrière la tente du cervelet qui sépare la FCP de la fosse cérébrale. 11 Le rapport essentiel étant représenté par les lobes occipitaux. 

EN AVANT : Les rapports s’effectuent avec : La cavité de l’oreille interne. La cavité de l’oreille moyenne. Le cavum de Meckel contenant le ganglion de Gasser. EN BAS : Le trou occipital (l’apophyse odontoïde de l’axis affleure le trou occipital).

 EN ARRIERE : Les plans superficiels de la région de la nuque.