Dimension verticale d’occlusion et indices faciaux en prothese amovible complete

La dimension verticale de repos

Elle est considérée comme étant la position de référence, qui est stable tout au long de l’existence [Thompson 1922]. Cette assertion est cependant partiellement fausse. La dimension verticale de repos ou position d’équilibre posturale découle de l’action conjuguée de deux groupes de facteur de contrôle, l’un passif, l’autre actif.

Les facteurs passifs

Ils dépendent de l’espace de Donders, de la viscoélasticité et de la gravité. L’espace de Donders : il correspond à l’espace qui se crée entre la face dorsale de la langue et la voûte palatine lorsque la mandibule s’abaisse. Cet abaissement passif de la mandibule provoque une légère dépression de 97mm de mercure environ, ce qui équivaut à une force de 300g qui s’exerce vers le haut. Cependant, la valeur de cette dépression n’est pas constante ; elle atteint son maximum juste après une déglutition. La viscoélasticité : les fibres musculaires contiennent à la fois des tissus élastiques, ceux des unités contractiles des fibres musculaires et des tissus conjonctifs (tendons, fascia, tissus périmusculaires) en organisation plus ou moins parallèle. Le muscle développe ainsi une légère résistance à la fois à son raccourcissement et à son élongation (22,44). La gravité : les forces de gravité attire la mandibule vers le sol. Leur influence, toujours présente, est liée à la position du sujet. Elle est combattue par l’ensemble des mécanismes de contrôle actif. En effet, lorsque le patient est allongé, l’activité des masséters et des temporaux est faible alors quelle augmente fortement lorsque le patient est assis, les hanches et les genoux pliés à 90 degrés. L’incidence de la position du patient sur l’activité des muscles élévateurs est cliniquement capitale ; en conséquence, il convient d’évaluer la dimension verticale dans une situation où l’équilibre postural du patient est respecté. 

Les facteurs actifs

La position de la mandibule est contrôlée par l’activité tonique posturale des muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule. Cette position de repos n’est qu’apparente, résultant d’un équilibre instable entre les flux excitateurs inhibiteurs des récepteurs proprioceptifs musculo-tendineux. De plus, elle est soumise à l’influence des afférences des extérocepteurs de la surface d’appui, de la langue, des propriocepteurs articulaires, des mécanismes centraux, des influences périphériques comme la vision (27,39). Par exemple, au repos, la fermeture des yeux réduit le niveau d’activité éléctromyographique des élévateurs, en particulier le chef antérieur du temporal et du masséter. Cliniquement, l’influence des facteurs passifs et actifs sur la dimension verticale de repos est importante. Une mauvaise posture, la présence d’un stress, l’encombrement, l’épaisseur trop importante des bases d’occlusion, la réduction du volume dévolu à la langue, l’inconfort des maquettes sont autant d’éléments qui perturbent l’équilibre postural de la mandibule, donc la position de repos. Ces éléments sont sous la responsabilité du praticien 

L’espace libre

Il correspond à l’espace qui sépare la dimension verticale d’occlusion de la dimension verticale de repos. Longtemps considéré comme constant et invariable dans le temps, il n’en est pas moins sujet à des variations d’origine physiologique, telle que le type squelettique, ou bien d’origine pathologique. 

CONDITIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OPTIMALES REQUISES POUR L’EVALUATION DE LA DIMENSION VERTICALE

Equilibre neuromusculaire L’un des éléments ayant le plus d’influence sur les positions et les mouvements mandibulaires est l’équilibre de tous les muscles qui directement ou indirectement ont une incidence sur la dimension verticale de l’étage inférieur du visage. Avant toute détermination, le préalable indispensable consistera à placer notre patient assis confortablement, les jambes non croisées, les pieds reposant sur le repose-pied, le buste et la tête érigés verticalement. L’appui-tête doit être supprimé. Il introduit une composante postéro-antérieure capable de fausser le résultat final ; il est plus particulièrement contre indiqué chez un vieillard ou chez une personne dont la tête est habituellement inclinée vers l’avant.

Equilibre linguo-mandibulaire et respect de l’espace de Donders

Pour que le résultat acquis ne soit pas remis en question au stade terminal de l’insertion, il y a lieu d’évaluer la hauteur de l’étage inférieur après avoir placé en bouche la maquette supérieure dont l’épaisseur de la base et la situation du bourrelet préfigureront exactement ceux de la prothèse terminée.

Conditions psychiques idéales

La colère, la contrainte, la peur, l’anxiété ou tout autre sentiment agissant sur la tension nerveuse provoque une contraction des muscles élévateurs et une disparition de l’espace libre de repos. Il importe donc de choisir le moment propice pour l’évaluation de la dimension verticale de repos. Il conviendra de solliciter une détente, soit à l’aide de moyens naturels tels que : − l’évocation de souvenirs heureux provoquant la rêverie et le relâchement musculaire, − le rire, déclenché par une boutade, − le vide mental obtenu en répétant à son patient les phases classiques comme « ne faites rien, ne pensez à rien, dormez, rêvez, etc.», − l’utilisation des moyens médicamenteux sous la forme de barbituriques.

Elimination des éléments occasionnels de perturbation

La fatigue, le sommeil, le froid, la chaleur constituent autant d’éléments à éliminer avant de déterminer la dimension verticale. Les maladies, les dysfonctions, les processus pathologiques, nous inciteront à solliciter l’aide du médecin traitant, ou du spécialiste. 2.5- Mise en évidence et suppression des réflexes acquis, erronés de position L’existence de réflexes acquis, résultant d’édentations bilatérales postérieures prolongées ou de restauration de conception erronée, nous impose de procéder avant toute détermination de la dimension verticale à une mise en condition neuromusculaire et neuro-articulaire. Dans les cas de dimension verticale considérablement réduite, il importera d’imposer au patient, l’étape supplémentaire d’une prothèse transitoire de réadaptation de toutes les structures perturbées. Un pro glissement important de la mandibule sera corrigé par l’adjonction d’un plan de surocclusion molaire supérieur. Celui-ci provoquera l’oubli des réflexes d’occlusion erronés et le retour de la mandibule à sa position la plus reculée. Cette dernière condition est essentielle. Il y a lieu de souligner qu’il ne saurait être question d’espérer obtenir une détermination exacte de la position de la mandibule dans le plan frontal, sans qu’elle le soit également dans le plan sagittal. Toute propulsion réflexe ou acquis posera l’indication d’une mise en condition consistant en des exercices pratiqués plusieurs fois par jour pendant plusieurs jours, de propulsion extrême suivie d’un retour à la position d’équilibre et de rétraction volontaire extrême suivie également de retour à la position de repos.

Mise en condition tissulaire

Le praticien doit tenir compte de l’état de compression des tissus de revêtement des surfaces d’appui. Une dimension verticale établie à l’aide de maquettes posées sur un tissu comprimé par des prothèses précédentes, aboutirait une fois la prothèse terminée et les tissus revenus à leur état physiologique, à une disparition de l’espace libre d’inocclusion. Une mise en condition préalable doit être préconisée.