Distribution bronchique et artérielle pulmonaire du lobe supérieur du poumon droit chez l’homme

 Rappel anatomique 

Le poumon droit est ventilé par la bronche principale droite qui se porte obliquement en bas, à droite et donne successivement naissance à la bronche lobaire supérieure, la bronche lobaire moyenne avant de se terminer par la bronche lobaire inférieure. Le poumon droit est divisé en 3 lobes par les 2 scissures inter-lobaires apparentes à la surface du poumon. Elles s’enfoncent en profondeur presque jusqu’au hile, et dans lesquelles s’introduit la plèvre viscérale. La grande scissure (oblique) sépare le lobe inférieur des lobes supérieur et moyen ; la petite scissure (horizontale) sépare le lobe supérieur du lobe moyen. Chaque lobe représente une unité fonctionnelle possédant :  sa bronche lobaire,  un pédicule artériel pulmonaire satellite de la bronche,  des veines pulmonaires (qui ne sont pas satellites des bronches).

La bronche lobaire supérieure droite

Configuration externe La bronche lobaire supérieure droite naît du flanc externe de la bronche principale droite, à un niveau variant entre 1 et 2,3 cm, en moyenne 1,8 cm [11]. Elle s’écarte de la bronche principale à angle aigu, en se portant en dehors et un peu en haut presque horizontalement. Elle se termine typiquement en trois bronches segmentaires destinées aux trois segments du lobe supérieur droit: segment apical (S1), segment dorsal (S2), ventral (S3). La bronche segmentaire pénètre le segment par son sommet ou hile et se ramifie à l’intérieur. 

Segmentation bronchique (figure 2a)

Typiquement, la bronche lobaire supérieure droite trifurque en : – bronche segmentaire apicale (B1) : dirigée en haut ; – bronche segmentaire ventrale (B3): dirigée en bas en avant ; – bronche segmentaire dorsale (B2): se dirigée en haut en arrière. Chaque bronche segmentaire se ramifie après un trajet plus ou moins long en deux rameaux sous-segmentaires qui s’écartent à angle aigu (la trifurcation est un mode de ramification plus rare). Les territoires de ventilation de ces rameaux sous-segmentaires ne s’enchevêtrent pas, mais restent autonomes, formant des sous-segments simplement juxtaposés à l’intérieur du segment, de même que les segments sont juxtaposés à l’intérieur d’un même lobe. Les rameaux bronchiques sous-segmentaires bifurquent ou trifurquent à leur tour en rameaux de calibre progressivement décroissant. Ces divisions se font dans des plans orthogonaux les uns aux autres. Par exemple si la division de la bronche segmentaire se fait dans un plan horizontal, les deux rameaux sous-segmentaires se diviseront dans un plan vertical. Ces rameaux sous-segmentaires se dirigent, les uns vers la base du segment, les autres par un trajet récurrent vers le hile.

Dimensions

La bronche lobaire supérieure droite a une longueur qui varie entre 0,6 et 1,8 cm (en moyenne 1,2 cm). 

Structure

La bronche lobaire supérieure droite, comme pour toutes les bronches, est un conduit aérifère semi-rigide constitué de deux tuniques : – une tunique interne formée d’une muqueuse de type respiratoire ; 10 – une tunique externe fibro-cartilagineuse. Elle réalise au niveau de la partie extra-pulmonaire de la bronche lobaire supérieure une succession d’anneaux cartilagineux incomplets et aplatis en arrière, enveloppés et réunis par les ligaments inter-annulaires, fibro-élastiques. Des fibres musculaires doublent la tunique en arrière. Au niveau de sa partie intrapulmonaire qui est circulaire, les anneaux cartilagineux sont remplacés par des plaques, qui disparaissent ensuite dans les bronches soussegmentaires de petit calibre. 

Le lobe supérieur droit

Configuration externe

Le lobe supérieur droit présente à décrire 3 faces, 3 bords et 1 hile. Les faces : – une face médiale, médiastine, triangulaire à sommet antérieur, nettement concave d’avant en arrière, présentant au niveau de son tiers postérieur une gouttière répondant à la veine cave supérieure. – une face inférieure, scissurale, également triangulaire à sommet antérieur, présentant deux parties: o une partie postérieure oblique en bas et en avant, reposant par l’intermédiaire de la grande scissure sur la partie haute du lobe inférieur ; o une partie antérieure presque horizontale séparée du lobe moyen par la petite scissure. Ces deux parties sont séparées par une crête mousse presque transversale (la crête interscissurale), répondant à la jonction des deux scissures et qui, comme l’a montré Boyden [4]), s’avère être un repère topographique très important. – une face superficielle, costovertébrale, très fortement convexe d’avant en arrière, également triangulaire à sommet antérieur. Les bords : – un bord supérieur limite en haut la face médiastine et présente sur sa partie antérieure une encoche qui marque le passage de l’artère sousclavière ; – un bord interne sépare la face médiastine de la face scissurale ; – un bord externe sépare la face scissurale de celle costale. Le hile C’est l’endroit par où pénètrent la bronche lobaire supérieure et les éléments vasculo-nerveux qui l’accompagnent. Il est situé au niveau du bord interne, un peu en arrière de sa partie moyenne. Il empiète légèrement sur les faces scissurale et médiastine du lobe, et représente la partie supérieure du hile pulmonaire droit. 

Segmentation du lobe supérieur droit

Le lobe supérieur droit est subdivisé en trois segments : – apical (S1) – dorsal (S2) – ventral (S3) Chaque segment représente une unité ventilatoire fonctionnelle possédant une bronche segmentaire, un ou plusieurs pédicules artériels pulmonaires. Cependant, il n’y a pas de pédicule veineux individualisé. Les veines siègent, en effet, dans le plan inter-segmentaire et drainent deux segments adjacents. Ainsi les segments ne sont pas séparés de façon évidente par un plan scissural, mais par un plan fibro-élastique contenant les branches veineuses pulmonaires (ce qui guident les exérèses chirurgicales segmentaires). 

Vascularisation artérielle du lobe supérieur droit (figure 2b)

Le système artériel du lobe supérieur droit est calqué sur la disposition bronchique à trois différences près : – les artères segmentaires (ou même sous-segmentaires) naissent souvent directement du tronc de l’artère pulmonaire ; – il existe assez souvent deux artères pour un seul tronc bronchique segmentaire ; – enfin, les variations de distribution sont assez importantes. Le poumon droit est abordé par l’artère pulmonaire droite. Elle naît de la bifurcation de l’artère pulmonaire, rejoint la bronche droite, la suit, donnant à hauteur de la bronche lobaire supérieure, une artère lobaire supérieureet se continue par le tronc artériel intermédiaire. L’artère lobaire supérieure va ensuite donner naissance aux différentes artères segmentaires qui suivent les bronches segmentaires correspondantes se ramifiant comme elles et à leur contact en rameaux sous-segmentaires, et ainsi de suite jusqu’au niveau du lobule où l’artère pénètre avec la bronche dans le hile lobulaire. Les branches artérielles du lobe supérieur droit sont au nombre de deux: o la première artère naissant légèrement avant le croisement de la bronche principale droite par l’artère pulmonaire ; il s’agit de l’artère médiastinale du lobe supérieur droit. Elle naît très tôt dans le médiastin, en arrière de la veine-cave supérieure. Elle est constante et volumineuse apparaissant presque comme une branche de bifurcation de l’artère pulmonaire droite. Son trajet est oblique en haut, à droite, restant au contact de l’artère pulmonaire droite qu’elle surplombe un peu en arrière, s’écartant à angle aigu du segment sous-jacent de l’artère pulmonaire. Elle croise d’abord la face antérieure de la bronche intermédiaire, se place ensuite en avant de la bronche lobaire supérieure. Elle donne une branche pour chaque segment  du lobe supérieur. Typiquement, sa division se fait de la façon suivante : l’artère médiastinale bifurque d’abord en une branche inférieure et antérieure : c’est l’artère segmentaire ventrale (A3) encore appelée artère ventrale médiastinale, qui irrigue le segment ventral; et en une branche postérieure et supérieure : c’est le tronc artériel apico-dorsal (A1-A2). Ce tronc donnera ensuite l’artère segmentaire apicale (A1) encore appelée artère apicale médiastinale, destinée au segment apical et l’artère segmentaire dorsale (A2)encore appelée artère dorsale médiastinale qui vascularise le segment dorsal. o La deuxième artère naît, quelques millimètres plus bas, en amont du croisement de la bronche lobaire moyenne par l’artère pulmonaire. Cette dernière après avoir donné l’artère médiastinale du lobe supérieur, glisse sous la face scissurale de ce lobe, s’engage au-dessus de la bronche lobaire moyenne avant de passer en dehors d’elle et de s’engager dans la scissure. Dans la scissure, l’artère pulmonaire va donner naissance à un deuxième groupe d’artères destinées au lobe supérieur : il s’agit des artères scissurales qui ne sont pas constantes, mais se voient cependant avec une très grande fréquence. Elles se distribuent essentiellement au segment dorsal et plus rarement au segment ventral du lobe supérieur droit. On décrit des artères scissurales dorsales et des artères scissurales ventrales.