Douleur biliaire Ictère Cholestase Angiocholite

Le signe de Murphy clinique est une douleur provoquée par la mise en tension de la vésicule biliaire, lors de la palpation de l’hypochondre droit. Cette douleur est identique à la douleur spontanée (par conséquent, elle comporte les caractéristiques citées ci-dessus). On retrouve cette douleur en cas de colique hépatique, d’atteinte des voies biliaires, de cholécystite, ou d’angiocholite. Manœuvre de Murphy : le médecin palpe profondément l’hypochondre droit et demande au patient d’inspirer. L’inspiration entraîne la descente du diaphragme. La vésicule biliaire au contact des doigts du médecin, déclenche une douleur qui bloque l’inspiration (inhibition respiratoire). – Le signe de Murphy échographique correspond à la douleur provoquée qui bloque l’inspiration, lors du passage de la sonde échographique au niveau de la vésicule biliaire.- capter la bilirubine non conjuguée produite par la dégradation des hématies – transformer la bilirubine non conjuguée liposoluble, en bilirubine conjuguée hydrosoluble par glucuronoconjugaison (ou glycuronoconjugaison). La bilirubine conjuguée étant hydrosoluble, peut donc être éliminée dans le tube digestif par l’intermédiaire de la bile.

La bilirubine (produit de dégradation de l’hémoglobine) donne la couleur « dorée » aux selles. – L’ictère à bilirubine non conjuguée est caractérisé par des urines claires, car la bilirubine non conjuguée (liposoluble) ne passe pas dans les urines. (On peut voir ce cas de figure, dans le cas d’une hémolyse importante des hématies, avec un fonctionnement normal du foie). – L’ictère à bilirubine conjuguée est caractérisé par des urines foncées, car la bilirubine conjuguée (hydrosoluble) passe dans les urines.Un prurit n’est pas lié à la bilirubine mais à la cholestase. En effet, la cholestase empêche l’élimination de la bile ce qui conduit à la présence d’ictère et de prurit. On peut avoir une cholestase anictérique (=sans ictère) avec un prurit et une bilirubinémie normale. Le prurit préexistant à l’ictère est un signe important. – Dans le cas d’un ictère sans cholestase (inflammation hépatique par exemple) ou d’un ictère à bilirubine non conjuguée : absence de prurit. iii. Douleur biliaire On recherche la présence d’un obstacle brutal sur les voies biliaires (=calcul). iv. Grosse vésicule indolore – En cas d’absence de douleur, on peut rechercher une grosse vésicule, ce qui n’est pas facile à rechercher à l’examen clinique.

Dans ce cas, on part sur un ictère nu d’apparition progressive. Il faut rechercher un obstacle à la tête du pancréas qui comprime les voies biliaires.(= cancer du pancréas).une augmentation des deux caractérise une cholestase, mais les GT sont moins spécifiques que les phosphatases alcalines. Une diminution de la sécrétion biliaire conduit donc à une accumulation des acides biliaires dans les hépatocytes et le sang circulant, ce qui entraîne une augmentation des phosphatases alcalines. iii. Réticulocytes : permettent de savoir si l’anémie est régénérative (réticulocytes > 120 G/L) ou arégénérative (réticulocytes < 120 G/L). Le nombre de réticulocytes en cas d’hémolyse importante, met environ une semaine à augmenter, il faut donc faire attention en cas de phénomène aigu. – Haptoglobine : si elle est effondrée, elle signe soit une anémie hémolytique, soit un défaut de production, soit une cirrhose. – Le frottis sanguin permet de voir la forme des hématies. On peut rechercher la présence de schizocytes (hématies caractéristiques d’une hémolyse d’origine mécanique), dans le cas d’une hémolyse+ défaillance d’organe+ diminution des plaquettes.

Leur présence est un signe de gravité. iv. Anticorps antimitochondries de type M2 : spécifiques de la cirrhose biliaire primitive qui est une maladie extrêmement grave. Ces anticorps sont à rechercher lorsque l’on n’a pas trouvé d’autres causes de cholestase. Il s’agit d’une maladie auto-immune à prédominance féminine. – En cas d’ictère à bilirubine non conjugué, on recherche des causes hémolytiques. – En cas d’ictère à bilirubine conjuguée, on cherche à mettre en évidence un prurit et des phosphatases alcalines augmentées, si ça n’est pas le cas il n’y a pas de cholestase. – Un prurit associé à des phosphatases alcalines augmentées caractérise une cholestase ictérique.Le diagnostic d’obstruction sur gros canaux peut être fait par échographie. – Cependant en cas d’ictère cholestatique, et d’absence d’obstruction des gros canaux biliaires, il peut y avoir un obstacle sur les petites voies biliaires, visible en histologie (ce qui nécessite la pratique d’une biopsie). i. Echographie – L’échographie est la meilleure imagerie de dépistage de la dilatation des voies biliaires, car elle présente une très bonne sensibilité pour les voies biliaires. Il s’agit de l’imagerie qui doit être réalisée en première intention. ii. Scanner – Dans le cas d’une compression des voies biliaires (par un ganglion ou un pancréas anormal), on peut effectuer un Scanner ou une IRM. Si on ne met rien en évidence par l’échographie, on effectue un scanner.