État des lieux de la prise en charge des femmes enceintes atteintes du VIH

Les différents stades du VIH

Si aucun traitement n’est mis en place, le VIH évolue dans l’organisme humain et passe par trois stades successifs : le stade de la primo-infection, la phase de latence et le stade du SIDA. 6 En fonction des personnes, chaque stade peut durer plus ou moins longtemps. C’est donc pour cela qu’une personne séropositive peut vivre sans déclarer de pathologies et donc méconnaître son infection au VIH. Ainsi, la période précédant le stade du SIDA peut aller de quelques mois à plusieurs dizaines d’années .

La primo-infection

Le stade de la primo-infection suit les premières semaines de la contamination. Durant cette période la charge virale augmente rapidement et le risque de transmission à un tiers est très important en raison de la charge virale très élevée. Majoritairement asymptomatique, ce stade peut néanmoins se caractériser par un syndrome viral aigu, similaire à un état grippal, avec notamment une fatigue, de la fièvre, des myalgies, des arthralgies, une pharyngite, des maux de tête ou encore une polyadénopathie, des vomissements, des diarrhées et des éruptions cutanées. Ces signes ne sont souvent pas remarqués ou ne sont tout simplement pas mis en lien avec la possibilité d’une infection par le VIH. Du fait d’un système immunitaire encore compétent à ce moment, ces symptômes disparaissent spontanément au bout de quelques semaines. Ainsi, l’infection par le VIH évolue sans que la personne contaminée puisse s’en apercevoir (1,3,7,16– 21).

La phase de latence

Durant cette période, qui peut être plus ou moins longue, les personnes infectées par le VIH mènent souvent une vie normale, sans problème particulier. Les globules blancs réquisitionnés par les lymphocytes vont attaquer les cellules virales, réduisant la capacité du virus à se multiplier et permettant au système immunitaire de rester fonctionnel. Pourtant, le virus se propage à bas bruit dans l’organisme, malmenant le système immunitaire en permanence. Au fur et à mesure, ce dernier va s’affaiblir et montrer des signes d’épuisement comme par exemple des maladies de la peau ou encore des ganglions lymphatiques en permanence gonflés. De par sa sollicitation constante, le système immunitaire ne pourra plus combattre les infections ; nous en serons alors arrivés au stade du SIDA (1,3,7,16). 

Le stade du SIDA

Le stade du SIDA est le stade le plus avancé de l’infection par le VIH. C’est le stade où le système immunitaire est déficient. Il s’est épuisé à combattre en permanence le VIH, entraînant la disparition des lymphocytes T CD4. Le VIH prend le dessus sur le système immunitaire et le nombre de lymphocytes T CD4 s’effondre. C’est donc à cette période que la personne infectée est la plus vulnérable aux infections opportunistes tels que les pneumopathies, la pneumocystose pulmonaire, la tuberculose, la candidose œsophagienne, la toxoplasmose cérébrale, la maladie de Kaposi et les lymphomes (1,3,7,9,13). Après avoir atteint le stade du SIDA, l’espérance de vie n’est plus que de quelques mois à trois ans (9,16). 3.5. Les différentes voies de transmission du VIH Le VIH peut être véhiculé par quatre liquides biologiques: le sperme et le liquide pré-séminal, les sécrétions vaginales, le sang ainsi que le lait maternel. Il peut donc se transmettre lors de rapports sexuels non protégés par un préservatif, ce qui constitue la voie de transmission la plus importante. Il peut également se transmettre par contact avec du sang contaminé ou encore entre la mère et son enfant lors de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement. Le risque de transmission est présent dès le stade précoce de l’infection (4,9–11,22). Dans ce travail, c’est la transmission materno-fœtale (TME) qui va particulièrement nous intéresser. 

La prévention

La prévention du VIH associe plusieurs mesures comprenant l’ensemble des interventions structurelles, biomédicales et comportementales qui diffusent des informations sur le virus. Mais il existe également des outils et des traitements préventifs qui sont parfois mal connus (1,16,17). Certaines populations sont plus vulnérables et/ou plus à risque d’être contaminées par le VIH. Elles doivent donc être une cible privilégiée dans le processus de prévention. Il s’agit des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou les personnes transgenres, les usagers de drogues intraveineuses (UDI) pratiquant le partage de seringues, les couples sérodifférents et les personnes ayant des partenaires sexuels multiples. Il y a également les personnes ayant recours à la 8 prostitution avec des rapports sexuels non protégés, les personnes vulnérables exposées à des rapports sexuels non protégés, les adolescents qui ont un risque élevé d’acquérir le VIH par voie sexuelle et les personnes originaires d’Afrique (8,17,23–26). Le préservatif, qu’il soit masculin ou féminin, reste le moyen le plus efficace dans la prévention de l’infection par le VIH. Il protège du VIH, des infections sexuellement transmissibles (IST) et d’une éventuelle grossesse et s’adapte aux différentes pratiques sexuelles (fellation, pénétration vaginale, pénétration anale) (1,16,17,22). L’utilisation de matériel à usage unique pour les toxicomanes est également un moyen de prévention excellent. En effet, nous savons que la transmission du VIH chez les toxicomanes est essentiellement due à cette pratique d’injection de produits stupéfiants par l’intermédiaire de matériel déjà utilisé (1). Comme dit précédemment, il existe un risque de transmission du VIH entre la mère et son enfant, notamment lors de l’accouchement et de l’allaitement. Il est démontré que l’administration d’un traitement antirétroviral pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum réduit le risque de transmission à moins de 1%. Il est donc recommandé d’adopter cette stratégie pour la prévention de la transmission du VIH au nouveau-né (1). La prévention peut également faire appel à certains traitements antirétroviraux comme le traitement post-exposition (TPE) et la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Le TPE est un traitement antirétroviral administré dans les 48h suivant une prise de risque tel qu’un rapport sexuel non protégé, une exposition à un sang contaminé ou encore à l’utilisation de matériel d’injection potentiellement contaminé (1,22). La PrEP est un traitement antirétroviral préventif, notamment la combinaison de Ténofovir Disoproxyl Fumarate (TDF) / Emtricitabine. Elle est proposée aux personnes séronégatives à haut risque de contamination. Ce traitement administré par voie orale a montré une réduction du risque de contamination par le VIH. Les personnes pouvant bénéficier de cette prophylaxie sont (1,17,19,20,20,22,23,27,28): – Les HSH et les personnes transgenres – Les couples sérodifférents, notamment chez le partenaire de la personne infectée par le VIH et lorsque ce dernier ne prend pas de traitement antirétroviral et/ou qu’il n’a pas une charge virale détectable – Les UDI pratiquant le partage de seringues 9 – Les personnes ayant recours à la prostitution avec des rapports sexuels non protégés – Les personnes vulnérables exposées à des rapports sexuels non protégés – Les adolescents qui ont un risque élevé d’acquérir le VIH par voie sexuelle 3.7. Le dépistage et le diagnostic En France, le dépistage du VIH provient d’une démarche volontaire à laquelle la personne doit consentir. Il existe néanmoins des moments où le dépistage du VIH est recommandé et donc proposé. Cela correspond aux rapports sexuels non protégés, lorsque le préservatif s’est rompu ou a glissé ou en cas de partage de seringues ou de matériels d’injection. Aussi lorsqu’un couple souhaite arrêter les préservatifs, en cas de désir de grossesse, lorsque la grossesse est confirmée, si une IST est diagnostiquée ou en cas de changement de vie affective (16,25). Le dépistage du VIH peut se faire grâce à un test sanguin ELISA de 4ème génération, un Test Rapide d’Orientation Diagnostic (TROD) ou un autotest. 

TROD

Le TROD est un test simple réalisé à l’aide d’une seule goutte de sang, dans les centres de dépistage où l’anonymat et la gratuité sont garantis. Ce test donne un résultat en moins de trente minutes. Néanmoins, il est moins performant si l’infection est récente, c’est-à-dire datant de moins de trois mois. De plus, si ce test se révèle positif ou douteux, il faudra réaliser un test sanguin de 4ème génération pour confirmer le résultat (1,17,18,25,26,29–31). 

Autotest

L’autotest, comparable au TROD, est disponible en pharmacie et est destiné aux personnes voulant se faire dépister à leur domicile. Il se réalise à partir d’une goutte de sang et recherche les anticorps anti-VIH. Le résultat apparaît souvent en moins de trente minutes ; si ce dernier est positif, il devra être confirmé par un test sanguin de 4ème génération. Tout comme le TROD, ce test est moins performant et ne peut être fiable si la contamination date de moins de trois mois (1,17,25,29,31). 10

Test ELISA de 4ème génération

Un test ELISA de 4ème génération est un test sanguin réalisé dans un laboratoire. Il détecte simultanément et de façon combinée les anticorps du VIH 1 et du VIH 2 ainsi que les antigènes p24. Le diagnostic biologique de l’infection par le VIH doit se faire en deux temps. En effet, une analyse biologique positive doit obligatoirement être complétée par une analyse de confirmation réalisée sur le même prélèvement, par un Western-Blot. Pour confirmer une infection par le VIH, il faut disposer de deux résultats concordants, sur deux prélèvements différents. Néanmoins, si le risque de contamination par le VIH est récent, c’est-à-dire dans les six semaines précédent le dépistage, il est nécessaire de réitérer le test sanguin ultérieurement, pour éliminer le risque d’un faux négatif (1,17,18,25,29,30) (Annexe III). 

Le diagnostic du stade de l’infection

Suite à un diagnostic d’infection par le VIH, il faut par ailleurs évaluer le stade de l’infection. Pour cela, il est nécessaire de quantifier la charge virale de l’individu, qui est généralement élevée en l’absence de traitement (1). Mais également d’analyser le taux de lymphocytes T CD4, qui nous permet d’évaluer la progression de l’infection. Il en découle alors trois stades: le stade précoce, le stade tardif et le stade avancé (1). Le stade précoce, où le patient est en bonne santé et a une bonne immunité, correspond à un taux de lymphocytes T CD4 supérieur ou égal à 500 / mm3 (1). Le stade tardif correspond à un taux de lymphatiques T CD4 inférieur à 350/mm3 (1). Enfin, le stade avancé est le stade où le risque de développer des infections opportunistes est très élevé. Il est caractérisé par un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3 (1). Pour finir, il est démontré qu’un dépistage et une prise en charge précoce de la personne infectée par le VIH améliore le pronostic et donc l’espérance de vie .