Etude des taux sériques d’IgG anti-P falciparum

EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE

Répartition du paludisme dans le monde

Le paludisme est une maladie cosmopolite qui prédomine dans les régions chaudes. La répartition géographique est en fonction des conditions de survie du vecteur. Il a été éradiqué en Amérique du Nord et en Europe. Cependant, il sévit toujours en Afrique tropicale où on rencontre les espèces P. falciparum, P. malariae et P. ovale. Il est rare en Afrique du Nord avec les espèces P. vivax et P. malariae. En Asie, P. falciparum et P. vivax sont les espèces prédominantes. Le paludisme est aussi présent en Amérique latine et au Moyen-Orient [7](Figure 1). Figure 3 : Répartition du paludisme dans le monde [10] 5 Récemment, certains cas d’infections à P. knowlesi, ont été enregistrés chez l’homme en Asie du Sud-est; il s’agit d’une espèce initialement retrouvée chez le singe [8]. Selon les dernières estimations de l’OMS, en 2013, 198 millions de cas cliniques de paludisme ont été recensés à travers le monde avec environ 584000 décès. Entre 2000 et 2013, la mortalité liée au paludisme a diminué de 47% dans le monde et de 54% en Afrique. Chez les enfants de moins de 5 ans, elle est en baisse de 53% dans le monde et de 58% en Afrique. Si la baisse annuelle observée au cours des 13 dernières années se poursuit, la mortalité due au paludisme devrait chuter de 55% au niveau mondial d’ici 2015 et de 62% en Afrique. Chez les enfants de moins de 5 ans, elle devrait diminuer de 61% au niveau mondial et de 67% en Afrique. En 2013 près de la moitié de la population à risque (49%) avait accès à une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) au sein de son foyer, par rapport à 3% en 2004. Il a été estimé que (44%) de la population à risque dormait sous MII en 2013, contre 2% en 2004. Les femmes enceintes et les enfants étaient davantage susceptibles de dormir sous MII que la population générale [11].

Situation du paludisme au Sénégal

Selon les donnés récentes du PNLP (programme nationale de lutte contre le paludisme), le taux de prévalence du paludisme est passé de 130 pour mille en 2006 à 27 pour mille en 2013, soit une réduction de 79%. La lutte contre le paludisme a enregistré des résultats satisfaisants au cours de ces dix dernières années. En termes de décès liés au paludisme, le Sénégal a enregistré en 2013, 492 cas de décès contre 1800 cas il y a dix ans. Cette tendance à la baisse peut s’expliquer par la mise en œuvre sur l’ensemble du territoire de diverses stratégies à efficacité prouvée par l’OMS et par une meilleure connaissance de la maladie par la population. Si l’analyse de l’incidence et de la mortalité du 6 paludisme montre que toutes les régions sont touchées, c’est surtout dans les régions du centre, du sud et de l’est du pays que le fardeau de la maladie est plus important. Le PNLP considère ces parties du pays comme une ‘’zone rouge’’ englobant les régions de Tambacounda, Kédougou, Sédhiou avec un taux supérieur à 25 cas Pour 1000 habitants. L’écologie dans ces zones se prête au développement du paludisme, de même que les difficultés d’accès aux soins liées au manque d’infrastructures et à la pauvreté, entre autres facteurs. En dépit de la tendance à la baisse, on estime qu’il s’agit là d’un résultat fragile et qu’il va falloir maintenir le cap par des campagnes de sensibilisation et de distribution de moustiquaires imprégnées[12]. III- AGENT PATHOGENE ET VECTEUR III-1- Agent pathogène Le paludisme est transmis par un protozoaire appartenant au genre Plasmodium. Il existe de très nombreuses espèces de Plasmodium (plus de 140), touchant diverses espèces animales mais seulement cinq de ces espèces sont retrouvées en pathologie humaine. Il s’agit de Plasmodium falciparum, P vivax, P ovale, P malariae et P knowlesi, parasite habituel des singes (macaques) d’Asie qui vient de passer récemment chez l’homme. Les cinq espèces différentes par des critères biologiques, cliniques, par leurs répartitions géographiques et par leurs capacités à développer des résistances aux antipaludiques. D’emblée il faut différencier P. falciparum des autres espèces. En effet P. falciparum est celui qui est le plus largement répandu à travers le monde, qui développe des résistances aux antipaludiques et qui est responsable de la majorité des formes cliniques mortelles [13]. P. falciparum : Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l’année avec cependant des recrudescences saisonnières. Dans les régions subtropicales, il ne survient qu’en période chaude et humide. Sa transmission s’interrompt lorsque la température tombe en dessous de 18°C. L’évolution se fait d’un seul 7 tenant après une incubation de 7 à 12 jours. On n’observe pas de rechutes tardives comme avec les autres espèces. P. falciparum est responsable des formes cliniques graves, notamment du neuropaludisme. P. vivax : Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique. Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif (observé chez la majorité des sujets originaires d’Afrique de l’Ouest) ne possèdent pas le récepteur membranaire nécessaire à l’infection par P. vivax, sa transmission s’arrête en dessous de 15°, sa période d’incubation est de 11 à 13 jours, mais on peut observer des rechutes (accès de reviviscence) pendant 3 à 4 ans. L’infection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne (fièvre tierce bénigne, c’est-à-dire due à un cycle érythrocytaire de 48 heures) mais en zone d’endémie il peut avoir des répercussions graves sur l’état de santé des populations, notamment par l’intermédiaire des anémies chez l’enfant. De plus on commence à voir surgir quelques résistances a la chloroquine. P. ovale : Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest (et dans certaines régions du Pacifique) et provoque une fièvre tierce bénigne, comme P. vivax dont il est très proche. Son incubation est de 15 jours au minimum mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu’à 4 ans. Son évolution est bénigne mais on peut observer, comme avec P. vivax, des rechutes tardives. P. malariae : Il sévit sur les trois continents, de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours), par une périodicité différente de la fièvre (cycle érythrocytaire de 72 heures responsable d’une fièvre quarte) et surtout par sa capacité à entraîner des rechutes très tardives (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie). Les mécanismes physiopathologiques responsables de ces rechutes tardives ne sont pas totalement élucidés, certains évoquent la présence de mérozoïtes latents dans les voies lymphatiques. L’infection est bénigne mais P. malariae peut parfois entraîner des complications rénales. 8 P. knowlesi : Il sévit en Asie du Sud-est (particulièrement en Malaisie, à Bornéo), en zone forestière car il est étroitement lié à la répartition des singes macaques, son hôte habituel, et de son vecteur piquant l’homme et le singe. Il est morphologiquement proche de P. malariae. Il se différencie des autres espèces par un cycle érythrocytaire de 24 heures responsable d’une fièvre quotidienne. Il existe de rares formes graves, voire mortelles, avec forte parasitémie. A ce jour aucune chimiorésistance n’a été observée pour cette espèce.

Vecteurs du paludisme

Les vecteurs du paludisme sont des arthropodes du genre Anophèles. Il y a plus de 400 espèces d’anophèles dans le monde mais moins de 50 sont des vecteurs du paludisme parmi lesquels figurent: Anophèles arabiensis, Anophèles gambiae et Anophèles funestus [15]. Seule la femelle est hématophage car les protéines du sang de vertébrés comme l’homme sont nécessaires au développement de ses oeufs. Chacune présente ses caractéristiques géographiques et écologiques propres qui déterminent localement l’épidémiologie de la maladie marquée par sa biodiversité. La transmission en un lieu donné dépend de la présence d’anophèles compétents, de leur taux d’infection et du nombre de piqûres reçues. III-3- Cycle évolutif des Plasmodium Le cycle se déroule successivement chez l’homme qui est l’hôte Intermédiaire (phase asexuée) et chez l’anophèle qui est l’hôte définitif (phase sexuée). Chez l’homme, le cycle est divisé en 2 phases : – la phase hépatique ou pré-érythrocytaire correspondant à la phase d’incubation, elle est cliniquement asymptomatique; – la phase sanguine ou érythrocytaire qui correspond à la phase clinique de la maladie. 9 Chez l’homme : – Phase hépatique ou pré-érythrocytaire Les sporozoïtes inoculés par l’anophèle femelle lors de son repas sanguin restent pendant une trentaine de minutes maximum dans la peau, la lymphe et le sang. Beaucoup sont détruits par les macrophages mais certains parviennent à gagner les hépatocytes. Ils se transforment en schizontes pré-érythrocytaires ou corps bleus (formes multi nucléés) qui, après 7 à 15 jours de maturation, éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes dans le sang (10000 a 30000 mérozoïtes en fonction des espèces) [16]. Dans les infections a P. vivax et P. ovale, certains sporozoïtes intrahépatiques restent quiescent (hypnozoïtes) et sont responsables d’une schizogonie hépatique retardée, qui entraine la libération dans le sang de mérozoïtes plusieurs mois après la piqure du moustique, expliquant ainsi les rechutes tardives observées avec ces deux espèces. Les hypnozoïtes n’existent pas dans l’infection à P. falciparum et ils n’ont pas été mis en évidence non plus dans l’infection à P. malariae, malgré l’existence de rechutes tardives, ni semble t’il pour P. knowlesi (Figure 4) [17]. – Phase érythrocytaire ou sanguine Très rapidement les mérozoïtes pénètrent dans les globules rouges. La pénétration du mérozoïtes dans l’érythrocyte et sa maturation en trophozoïte puis en schizontes prend 24, 48 ou 72 heures (en fonction de l’espèce) et conduit à la destruction du globule rouge hôte et à la libération de 8 à 32 nouveaux mérozoïtes. Ces mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux globules rouges et débutent un nouveau cycle de réplication. Cette partie du cycle correspond à la phase clinique : la parasitémie s’élève, le sujet devient fébrile, c’est l’accès palustre. En l’absence de traitement, tous les parasites évoluent progressivement au même rythme (on dit qu’ils deviennent synchrones), tous les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même moment, entrainant la destruction d’un grand nombre de globules rouges de manière périodique, toutes les 24 10 heures (pour P. knowlesi), 48 heures (fièvre tierce de P. falciparum, P. vivax ou P. ovale) ou toutes les 72heures (fièvre quarte de P. malariae). En pratique on observe que la fièvre tierce due à P. falciparum est rarement synchrone. Après un certain nombre de cycles érythrocytaires, certains mérozoïtes subissent une maturation d’une dizaine de jours, accompagnée d’une différenciation sexuée: ils se transforment en gamétocytes à potentiel mâle ou femelle, qui vont rester en circulation dans le sang pendant 10 à 15 jours (Figure 5) [17]. Chez l’anophèle : Le cycle parasitaire chez l’anophèle commence quand un moustique femelle prend son repas sanguin sur un individu porteur de gamétocytes. Alors que les formes sanguines asexuées sont détruites par les enzymes digestives, les gamétocytes mâles et femelles s’échappent rapidement de leur enveloppe érythrocytaire en se transformant en microgamètes (pour les mâles) ou macrogamètes (pour les femelles). De la gamétogenèse mâle résulte la formation de 4 à 8 gamètes rendus très mobiles par un processus d’ex- flagellation. La rencontre va aboutir à la formation d’un zygote dans la demi-heure suivant la piqûre. Le zygote se transforme en ookinéte allongé et mobile puis en oocyste. A l’intérieur de cet oocyste se formera plusieurs sporoblastes, dans lesquels se formeront des milliers de sporozoïtes. Au bout d’environ 10 jours, ces sporozoïtes perforeront la coque de l’oocyste avant de passer dans l’hémolymphe pour aboutir au niveau de glandes salivaires. Lors du prochain repas sanguin de l’anophèle femelle devenu infectieux, les sporozoïtes seront transmis à un autre individu. Il convient de rappeler que le temps de maturation chez l’anophèle est directement dépendant de la température extérieure moyenne. Celui ci s’établissant entre 20 et 10 jours (à 20 et 30°C respectivement) avec une température minimale de 18°C nécessaire à la maturation (Figure 6) .