EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DECENTRALISEE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH

Les moyens nutritionnels

Le volet nutritionnel est une composante obligatoire de prise en charge des PVVIH. La malnutrition peut-être considérée comme un cofacteur de progression rapide de l’infection à VIH vers le SIDA. Après une évaluation nutritionnelle, prodiguez des conseils de régime d’ordre général : s’alimenter régulièrement, savoir fractionner les repas et varier l’alimentation en mangeant chaque jour des aliments énergétiques, riches en protéines et surtout des fruits et légumes. Éviter l’alcool, le tabac et les excitants, faire du sport et consommer de l’eau potable. Veiller à l’hygiène des aliments avant consommation.

Les moyens préventifs

La prise en charge vaccinale Maintien du Programme Elargi de Vaccination (PEV). Les vaccins inactivés ne posent aucun problème : les vaccins suivants peuvent être administrés chez les enfants immunocompétents : – hépatites A et B, – diphtérie, tétanos, coqueluche, – anti-Haemophilusinfluenzae B, – polio injectable, Le problème de leur efficacité (réponse vaccinale) se pose en cas de déficit immunitaire prononcé[34]. Les vaccins vivants atténués peuvent s’avérer dangereux chez les patients ayant un statut immunitaire compromis. Ils sont donc contre-indiqués en cas de connaissance d’une infection par le VIH ; Il s’agit de : – BCG. – Polio oral. – ROR (si déficit immunitaire sévère) 

La prévention de la transmission mère- enfant

Principale voie de contamination par le VIH des enfants de moins de 15ans, la contamination se fait surtout en fin de grossesse et pendant l’accouchement. Pour prévenir le risque de contamination de l’enfant par le VIH, la chimio prophylaxie post-exposition consiste à traiter la mère avec des antiviraux de bon passage transplacentaire puis le nouveau-né[64]. Une association de trois ARV (TAR) doit être mise en route chez toute femme vivant avec le VIH enceinte ou allaitant au sein et doit être poursuivie au moins pendant toute la période de risque de transmission de la mère à 32 l’enfant. Le TAR doit être poursuivi à vie si la femme remplitles critères pour recevoir ce traitement [75]. Une fois terminée la période de risque de transmission de la mère à l’enfant, il peut être envisagé, dans certains pays, d’arrêter le schéma d’ARV chez les femmes qui ne remplissent pas les critères pour recevoir un TAR pour leur propre santé[75]. Protocole du Programme Sénégalais de la prévention de la TME Sérologie VIH proposée systématiquement aux femmes en grossesse ; Taux d’hémoglobine > 8 g/dl ; AZT 300 mg / 3 heures par voie orale ou en perfusion intraveineuse au cours du travail ; AZT sirop au nouveau-né : 2 mg / kg pendant 6 jours ; Allaitement artificiel ; Suivi biologique des enfants et traitements des enfants infectés ; Si la femme séropositive est vue tardivement au marneur du travail, proposer de la Névirapine 200 mg per os en dose unique (en cas d’impossibilité de la voie orale du fait de troubles digestifs, faire passer la Névirapine par voie intraveineuse). Mettre le nouveau-né sous Névirapine Sirop 2 mg/kg en dose unique dans les 72 h après l’accouchement.

Prévention primaire des infections opportunistes

TABLEAU IV : indications de la prophylaxie primaire au cotrimoxazole, Selon les recommandations de la Division de lutte contre le Sida et les IST ; 2009. Affections ciblées Indications Prophylaxie Durée Toxoplasmose Isosporose pneumocystose – Stade clinique I et II si CD4 < 350cellules/mm3 – Stade III et IV – 1cp de Cotrimoxazole fort adulte (TMP : 160mg + SMZ : 800mg) ou 2 cp simples (TMP : 80mg + SMZ : 160mg) adultes en une prise par jour. – Si contre indication ou effet indésirable grave : remplacer par Erythromycine 1g/j. – Si femme enceinte : cotrimoxazole après premier trimestre de grossesse. Arrêt si remonté du taux des CD4 sous ARV jusqu’à plus de 350/mm 3 de manière stable sur 6 mois.

La prise en charge des accidents exposant au sang et ses dérivés

Un Accident d’Exposition au Sang (AES) est défini comme : tout contact percutané (par une piqûre, ou coupure avec une aiguille, une lame de bistouri ou tout objet vulnérant), ou tout contact cutanéo-muqueux (par projection sur une peau lésée ou sur une muqueuse avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang ou potentiellement contaminant[34].Les étapes urgentes de la prise en charge d’AES : 34 Premiers soins en urgence [34] Nettoyer la lésion à l’eau courante et au savon, rincer. Puis réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré, du Dakin ou de l’eau de Javel à 12° dilué au 1/10 ; ou à défaut de l’alcool à 70°ou de la polyvidone iodée (Bétadine®) en solution dermique. Le temps de contact doit être d’au moins 5 minutes. En cas de projection sur les muqueuses, rincer abondamment au sérum physiologique ou à l’eau. Informer son supérieur hiérarchique direct (surveillant d’unité de soins et chef de service). Consulter en urgence un médecin-référent, qui va : Evaluer le risque. Rechercher le statut du patient source (VIH, VHB, VHC). Prescrire si nécessaire une chimio prophylaxie antirétrovirale dans les 4 à 48 heures suivant l’accident. [34, 64, 65] Prophylaxie antirétrovirale [64] En cas de risque d’infection élevé et de risque intermédiaire. On donnera une trithérapie pendant 30 jours : – AZT : 300 mg x 2 / jour – 3TC : 150 mg x 2 / jour – Lopinavir : 800 mg x 3 / jour Ou – AZT : 300 mg x 2 / jour – 3TC : 150 mg x 2 / jour – Nelfinavir : 750 mg x 2 / jour Lorsque le risque est faible, pas de traitement antirétroviral. NB. La chimiothérapie sera arrêtée si la sérologie VIH du patient est négative. 35 Déclarer l’accident de travail auprès de la médecine du travail dans les 48 heures. 

La prise en charge des accidents par voie sexuelle

En cas de violences sexuelles ou de rupture de préservatif, la prévention de la transmission sexuelle du VIH repose sur une chimio prophylaxie par les ARV administrés au sujet risquant d’être contaminé, après confirmation de sa séronégativité. Le traitement prophylactique ARV est recommandé lorsque le sujet à l’origine du risque de contamination est connu infecté par le VIH ou de statut sérologique inconnu et a fortiori si le rapport a été traumatique. Il doit être débuté le plus tôt possible, idéalement dans les 2 ou 3 premières heures suivant l’exposition, et au plus tard dans les 48 heures. Il s’agit d’une trithérapie ARV associant 2 INTI + 1 IP, de préférence AZT ou TDF + 3TC . Quel que soit le choix des molécules utilisées, le plus important est la précocité du traitement. Au besoin, une contraception d’urgence (« pilule du lendemain ») et, en cas de viol, un soutien psychologique est nécessaire. 

Indications du traitement

Les critères de mise sous antirétroviraux des PVVIH au Sénégal selonl’ISAARV et d’après les recommandations de l’OMS, sont cliniques etimmunologiques Les lignes directrices de 2013 sont basées sur une approche de santépublique afin d’élargir davantagel’utilisation des ARV pour le 36 traitementet la prévention de l’infection à VIH, enmettant plus particulièrement l’accentsur les pays en situation de ressourceslimitées. Elles combinent de nouvelles recommandations et des recommandations existantes. Sur le plan clinique, ces lignesdirectrices recommandent désormais : Un TAR doit être mis en route en priorité chez toute personne présentant une infection à VIH sévère ou à un stade avancé (stade clinique de l’OMS 3 ou 4) et chez toute personne dont le nombre de CD4est ≤350 cellules/mm 3 . Un TAR doit être mis en route chez toute personne vivant avec le VIH dont le nombre deCD4 est >350 cellules/mm³ et ≤500 cellules/mm3 , quel que soit le stade clinique de l’OMS. Un TAR doit être mis en route chez toute personne vivant avec le VIH quel que soit le stade clinique de l’OMS ou le nombre de CD4, dans les situations suivantes : • Personne vivant avec le VIH et présentant une tuberculose active. • Personne présentant une co-infection par le VIH et le VHB avec des signes de pathologiehépatique chronique sévère. • Partenaires séropositifs dans un couple serodiscordant ; un TAR doit lui être proposé afin deréduire la transmission du VIH au partenaire non infecté. • Une association de trois ARV (TAR) doit être mise en route chez toute femme vivant avec le VIHenceinte ou allaitant au sein et doit être poursuivie au moins pendant toute la période de risquede transmission de la mère à l’enfant. Le TAR doit être poursuivi à vie si la femme remplitles critères pour recevoir ce traitement. • Un TAR doit être mis en route chez tout enfant infecté par le VIH âgé de moins de cinq ans, quel que soit le nombre de CD4 ou le stade clinique de l’OMS.