Thoracoscopie médicale ou prise en charge chirurgicale pour le traitement des pneumothorax spontanés primaires récidivants

Généralités sur le pneumothorax 

Physiologie de la plèvre 

L’espace pleural est un espace virtuel situé entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, lui-même situé autour du poumon. Il contient physiologiquement une faible quantité de liquide pleural (à peine quelques millilitres), qui est strictement régulée par un processus d’absorption et de filtration. L’espace pleural permet de faciliter le mouvement du poumon au cours des différents cycles de la respiration par rapport à la paroi thoracique. La plèvre viscérale représente la partie interne de l’espace pleural. Elle recouvre le poumon, et tapisse également la face interne des scissures pulmonaires. Elle n’est pas innervée, contrairement à la plèvre pariétale. La plèvre pariétale représente la partie externe de l’espace pleural. Elle recouvre le diaphragme, le médiastin et les côtes dont elle suit les mouvements au cours de la respiration. Ces mouvements respiratoires sont générés par les muscles respiratoires : le diaphragme qui est le muscle respiratoire principal, et les muscles respiratoires accessoires, notamment les musc(2,3)les intercostaux. Ceux-ci se contractent au cours de l’inspiration, permettant une augmentation du volume de la cavité thoracique, et se relâchent à l’expiration. (9) Au cours de l’inspiration, l’expansion de la cavité thoracique s’imprime également sur la plèvre pariétale qui s’expand et majore la pression négative intra-pleurale (qui varie entre -6 et -10cmH2O), qui à son tour majore le volume pulmonaire, et diminue la pression intraalvéolaire, ce qui, in fine, facilite l’afflux d’air dans les alvéoles pulmonaires au cours de l’inspiration par un effet d’« appel d’air». La force mise en œuvre au cours de l’inspiration est appelée « force d’expansion » pulmonaire. A l’inverse, au cours de l’expiration, les muscles respiratoires et les poumons, grâce à leur force de rétraction élastique propre, (opposée à la force d’expansion) se relâchent, ce qui 20 permet une diminution de la pression pleurale, qui reste pour autant négative (entre -3 et -5 cm H2O). Cette pression intra-pleurale négative a une importance capitale dans le maintien d’un état d’inflation optimal du poumon. Par ailleurs, il est à noter que la pression intra-pleurale n’est pas uniforme dans l’ensemble de la cavité pleurale et suit la pression atmosphérique. Ainsi, la pression dans l’ensemble de la cavité pleurale est négative, mais l’est encore plus dans les apex que dans les bases. La force d’expansion pulmonaire est par conséquent plus importante dans ces mêmes régions apicales, expliquant probablement en partie la plus fréquente localisation de bulles sous-pleurales dans les apex pulmonaires. 

Physiopathologie du pneumothorax spontané primaire 

Un pneumothorax survient lorsqu’il existe une irruption d’air dans la cavité pleurale. Lorsqu’il se produit, l’équilibre entre les forces opposées de rétraction élastique et d’expansion du poumon est rompu, la pression intra-pleurale diminue et devient positive. La force d’expansion diminue au profit de la force de rétraction, ce qui entraine le poumon vers le hile pulmonaire, avec une importance variable en fonction de la pression qui règne dans l’espace pleural après l’irruption d’air. Le pneumothorax est défini comme « spontané » lorsqu’il n’est pas provoqué par un évènement traumatique (plaie ouverte pénétrante, traumatisme à glotte fermée, plaie fermée par fracture de côte) ou iatrogène (au cours de tous les gestes qui impliquent un passage au travers de la plèvre : ponction pleurale ou trans-pariétale ou ceux qui s’effectuent à proximité de celle-ci : cathétérisme sous-clavier ou biopsies trans-bronchiques.) On le définit comme « primaire » lorsqu’il survient sur un terrain respiratoire sain, sans pathologie respiratoire chronique sous-jacente connue ou suspectée, auquel cas le pneumothorax est alors défini comme étant « secondaire ». Les pathologies impliquées dans ce type de pneumothorax sont nombreuses, avec le plus fréquemment des patients qui sont atteints de broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO), mucoviscidose, de pneumopathies nécrosantes, et plus rarement par des pathologies comme la lymphangioléiomyomatose ou le syndrome de Marfan. (11) Cette définition du pneumothorax spontané primaire fut remise en cause notamment par Bintcliff et al. en 2015 (12) car une majorité des patients qui présente un PSP a en fait un poumon sous-jacent qui n’est pas complètement sain. Il propose ainsi une nouvelle classification s’appuyant sur les différents cadres cliniques présentés par les patients atteints de pneumothorax. Celle-ci est présentée dans la Figure 2. On y distingue ainsi les pneumothorax iatrogènes, traumatiques qui sont déjà classés à part actuellement. Les pneumothorax survenant sur terrain particulier sont également catégorisés, notamment terrain d’endométriose, dans lesquels la place d’un traitement hormonal est à préciser, de prédispositions génétiques (Syndrome de Marfan, lymphangioléiomyomatose, syndrome de Birt-Hogg-Dubé et autres mutations de la folliculine, déficit en alpha-1 22 antitrypsine, homocystéinurie…) mais encore d’immunodépression ou d’infection, où la prise en charge étiologique sera centrale. Il reste à ajouter les pneumothorax qui jusqu’à présent étaient classés comme primaires, mais pour lesquels on découvre des anomalies parenchymateuses au cours de la prise en charge du premier épisode de pneumothorax, qui se placent ainsi à la frontière entre les pneumothorax spontanés primaires « vrais » et les pneumothorax spontanés secondaires que nous connaissions jusqu’à présent.