IMPACT ATTENDU DE L’INFORMATISATION

Niveau Résultat attendu Fiabilisation Fiabilisation de la prescription, en lien avec les référentiels et le livret thérapeutique de l’établissement (contrôles en temps réel) Réduction des risques iatrogènes médicamenteux Réduction de 55% des erreurs de médication par une prescription informatisée Suppression des erreurs dues aux resaisies Diminution des sollicitations des médecins pour des questions d’interprétation Aide à la vérification des prescriptions Analyse facilitée des interactions Optimisation économique Rationalisation des prescriptions Optimisation de la gestion des stocks de médicaments et de l’approvisionnement des unités de soins, suppression des stocks inutiles, suivi des péremptions facilité Optimisation des flux (disponibilité des molécules en temps réel) Pilotage et contrôle interne sur les activités (définition des temps moyens et optimisation économique dans le cadre de contrats de bonnes pratiques) Connaissance précise possible du coût des traitements : Etude Nationale des Coûts. Optimisation organisationnelle Améliorer le circuit du médicament par un dialogue en temps réel entre prescripteurs et pharmaciens Diminution de la durée d’hospitalisation par la gestion de l’emploi du temps patient et une meilleure traçabilité des soins (objectifs généraux production des soins) Prescription nominative au chevet du patient Mise en place de tableaux de bord de services Gain de temps notamment pharmaceutique pouvant/devant être utilisé pour développer la présence pharmaceutique dans les services, au plus prés des prescripteurs, des soignants et des patients Face à tous ces avantages, il est à noter qu’une informatisation de processus est un projet consommateur de temps et de ressources. Elle nécessite : • Une revue de l’organisation réalisée au préalable, pluridisciplinaire avec implication de tous les professionnels concernés : le raisonnement doit être une adaptation de l’organisation pour une meilleure prise en charge du patient et non une adaptation de l’organisation à l’outil informatique. • Des changements dans la réalisation des processus. • Un déploiement progressif (unités de soins pilotes). • Un très fort accompagnement au changement (coût élevé car il faut dégager du temps médecin, cadre de santé, informaticien) hors impact pharmacie. • Une maintenance opérationnelle. C’est pourquoi, l’établissement doit retenir une stratégie d’informatisation et de déploiement en tenant compte des contraintes suivantes : • Acceptabilité du niveau d’automatisation par les équipes médicales, soignantes et pharmaceutiques. • Disponibilité de l’offre des éditeurs lorsque l’établissement a choisi un progiciel intégré. • Disponibilité des interfaces avec le dossier médical d’établissement, les logiciels de spécialité. • Effort d’investissement pour l’équipement en outils « mobiles » « au lit du patient », comme un réseau local sans fil, tablettes ou PC sur chariot 

DEMARCHE GENERALE INFORMATISATIO

LOGICIELS

Les logiciels d’informatisation du circuit du médicament présentent de manière commune certaines fonctionnalités : – Livret thérapeutique, – Prescription nominative / Analyse de la prescription, – Dispensation nominative / Distribution globalisée, – Gestion des rétrocessions, – Exploitation des données, – Plan de soins, – Feuilles de surveillance, – Calcul des scores en fonction des protocoles, – Approvisionnement des unités de soins. Il existe 2 grandes voies possibles : • Les logiciels « métier pharmacie », majoritaire aujourd’hui Le logiciel « module » pharmacie devra communiquer par l’intermédiaire d’interfaces avec la prescription, la planification des soins des services, les systèmes de gestion des services. Il s’agit de la solution préférée par les pharmaciens car il existe des outils parfaitement adaptés à leurs pratiques. • Les logiciels intégrés, en progression La tendance actuelle est au logiciel intégré : unités de soins, dossier patient, pharmacie, examens complémentaires … L’ensemble est tenu par le même éditeur, qui assure la maintenance et les mises à jour pour tout l’établissement. Les connections, les flux d’informations, les modules métiers sont a priori les mêmes ce qui limite au maximum le nombre d’interfaces. Solution préférée des services informatiques, l’outil qui satisferait véritablement également les professionnels et adapté aux pratiques françaises, ne semble pas encore être commercialisé en 2008. Etat des lieux Cahier des charges Priorités de mise en œuvre Calendrier (Objectifs échelonnés) Faisabilité technique Acceptabilité équipes Cohérence (analyse processus et risques) Développement progressif Page – 154 – En effet, la prise en compte de toute la diversité des règles d’utilisation des médicaments est difficile à prendre en compte par un logiciel intégré (prescription en mg/kg, prescription alternée, en fraction de comprimé, utilisation des solvants, posologie en fonction de valeurs biologiques évolutives …). L’adhésion des acteurs, et en premier des prescripteurs, est également indispensable. Au niveau de la prescription, outre l’utilité et les fonctionnalités du logiciel, l’ergonomie sera aussi importante à considérer : facilité d’utilisation, temps d’apprentissage limité, interfaces claires et logiques. Les logiciels informatiques apportent sans contexte des outils d’aide à la diminution du risque iatrogène médicamenteux évitable : – aide à la vérification des interactions médicamenteuses et des incompatibilités physicochimiques, – aide au calcul des posologies, – apport d’informations liées au produit, – systèmes d’alerte, – liens avec les données du patient. Ils ont le grand avantage de pouvoir apporter la bonne information au bon moment au professionnel. Il ne faut pas croire pour autant que l’informatisation résoudra tous les problèmes ou supprimera tous les risques du fait de sa mise en place. Elle est nécessaire pour une amélioration de la sécurisation du circuit du médicament mais non suffisante. Le circuit du médicament en tant que processus ne sera pas fondamentalement modifié par l’informatisation, seuls les supports changent : l’ordinateur remplace les feuilles de papier, et les logiciels, les formulaires imprimés. De même, les problèmes de pratiques ou de fonctionnement ne seront pas résolues par l’informatisation mais évoluent et parfois, de nouvelles difficultés d’organisation apparaissent. Toute la démarche en amont de l’informatisation, sur les modes de fonctionnement, d’organisation, la protocolisation, est ainsi particulièrement importante ainsi qu’une grande rigueur lors de l’utilisation.

RISQUES LIES A L’INFORMATISATION

La mise en place de l’informatisation peut déstabiliser la nature profonde de l’activité coopérative entre les différents acteurs (médecin / infirmier notamment mais aussi pharmacien / préparateur) en tendant à individualiser les tâches et générer ainsi des erreurs et des risques nouveaux pour le patient. (Pelayo) a étudié les modifications apportées par l’informatisation sur la coopération médecin / infirmière. La prescription médicale et l’administration infirmière étant décalées dans le temps et réalisées par des personnes différentes nécessitent une bonne coopération qui peut être synchrone « au lit du malade », quand l’infirmier accompagne le médecin pendant le tour médical, ou asynchrone lorsque le médecin assure seul la visite. En situation synchrone, l’accès aux informations est immédiat et facilite non seulement la coordination des actions mais aussi la compréhension mutuelle partagée des événements successifs. Avec une coopération asynchrone, souvent provoquée par une informatisation insuffisamment réfléchie en termes organisationnel et relationnel, les acteurs fonctionnent « à l’aveugle » quant à certaines informations ce qui fragilise le bon déroulement du processus de prescription thérapeutique, et donc représente un risque potentiel. Plusieurs articles (Han) et (Koppel) concluaient également à un taux d’erreurs pouvant être supérieur après mise en place d’une informatisation. Les outils informatiques ne se substituant pas à la réflexion humaine et à l’expérience des professionnels, la vigilance doit donc rester intacte et des (nouvelles ?) barrières et contrôles doivent être mis en place, notamment vis-à-vis des erreurs de saisie potentielle et de la validation des données recueillies. 

AUTOMATISATION

La démarche de mise en place d’automates en tant qu’aide à la délivrance des médicaments est en plein essor depuis ces dernières années. Une enquête (SYNPREFH 2006) relevait sur 110 établissements ayant répondu, la présence d’automates chez 29 d’entre eux, représentant 61 automates. automates étaient en projet d’acquisition. Cette progression est à mettre en parallèle avec le développement de la dispensation nominative journalière ou non. Il faut distinguer parmi les automates : • Automates de cueillette, manipulant les conditionnements primaire et secondaire – Stockeurs rotatifs : positionnement du médicament demandé mais prise par l’opérateur – Stockeurs automatisés : délivre le médicament demandé • Automates de préparation en série, conditionneuses – Formes orales sèches – Formes orales liquides • Automates centralisés de préparations individuelles de médicaments – Toutes formes de médicament – Formes orales liquides – Formes orales sèches – Formes unitaires injectables • Automates décentralisés de délivrance de médicaments dans les unités de soins – Armoires sécurisées informatisées La préparation des médicaments par automates de cueillette a montré son intérêt par une diminution, sans surprise, très nette du taux d’erreurs de délivrance. Que l’établissement soit en dispensation nominative ou nominative journalière (DJIN), un conditionnement unitaire est un atout important, et impérativement présent pour la DJIN. Comme montré précédemment, le taux de conditionnement unitaire est faible actuellement en France. deux démarches, parfois menées conjointement, existent actuellement au niveau des pharmaciens hospitaliers : • Faire pression auprès des industriels du médicament et des tutelles afin de favoriser la production de conditionnements unitaires ; • Pallier au manque par l’intermédiaire des automates de reconditionnement à partir soit de vrac, soit de déconditionnement des blisters. Dans ce dernier cas, un nouveau risque apparaît lié au déconditionnement/reconditionnement, sous responsabilité pharmaceutique, qu’il faudra mesurer en balance du bénéfice pour le patient. Outre les problèmes de stabilité (résistance à la lumière, humidité …) la similitude générale des emballages impose une lecture très attentive de l’étiquette afin d’éviter d’accroître en fait le risque de confusion, que ce soit à la réception, au stockage au niveau des dotations pour besoins urgents ou lors de l’administration.