Impact du parcours de soins sur le pronostic et la prise en charge des endocardites infectieuses

L’endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare dont l’incidence varie entre 30 et 100 épisodes par million de personnes par année. (1) (2) (3) Le pronostic de cette pathologie reste sombre avec une mortalité hospitalière comprise entre 9,6 et 26% et une mortalité à un an entre 21 et 37%,(3) – (7) malgré les progrès dans sa prise en charge et un recours à la chirurgie dans plus de 50% des cas. (8) Par ailleurs, l’EI est une maladie qui reste difficile à diagnostiquer. L’échocardiographie et notamment l’échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) a un rôle clé dans la démarche diagnostique de cette pathologie (9) et son utilisation a été largement mise en avant dans les recommandations européennes de 2009, (10) révisées en 2015. (11) Certaines études ont cependant mis en évidence un taux relativement faible de réalisation d’ETO chez les patients avec diagnostic d’EI suspecté ou confirmé. (3) (5) Afin d’essayer de limiter la gravité de cette pathologie, une prise en charge standardisée dans un centre expert (centre hospitalo-universitaire et/ou doté d’un service de chirurgie cardiaque), par une équipe multidisciplinaire est proposée dans les recommandations européennes. Ce type de prise en charge semble, selon certaines études, être un facteur important dans l’amélioration du pronostic des patients.(12) Il s’agit cependant de données pouvant être biaisées par des publications issues uniquement de centres de référence. Peu d’études ont comparé le pronostic et la prise en charge des patients atteints d’EI en fonction de leur parcours de soins. On peut en effet distinguer trois situations : les patients pour lesquels le diagnostic et la prise en charge sont effectués entièrement dans un centre référent hospitalo-universitaire et/ou disposant d’un service de chirurgie cardiaque ; les patients secondairement adressés à un centre référent hospitalo-universitaire ou chirurgical par un autre centre de soin ; et les patients dont la totalité de la prise en charge est effectuée au sein d’un centre de soins non référent. Par ailleurs, l’application des recommandations européennes reste difficile à évaluer dans la pratique clinique quotidienne en dehors des grands centres référents. Enfin, les données épidémiologiques publiées ne représentent qu’une partie des EI, ne prenant pas en compte les patients hospitalisés dans des centres non référents et introduisant un biais dans la connaissance de cette pathologie. L’objectif principal de cette étude est de déterminer le pronostic des patients traités pour une EI en fonction de leur parcours de soins. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’application des recommandations européennes concernant la réalisation d’une ETO, la prescription du traitement antibiotique et la réalisation d’une chirurgie valvulaire ; et de comparer le profil épidémiologique des EI en fonction du type de centres dans lesquels les patients sont hospitalisés.

Il s’agissait d’une étude prospective multicentrique incluant de façon consécutive l’ensemble des patients hospitalisés pour suspicion d’EI dans l’un des centres participants (22 centres). Ces centres regroupaient des hôpitaux universitaires du sud- est de la France ainsi que les hôpitaux publics généraux et des cliniques privées situés aux alentours. La liste des centres participants est fournie en Annexe 1. Afin d’assurer l’exhaustivité du recrutement, un recensement par l’intermédiaire des laboratoires d’échocardiographie a été réalisé. Entre janvier 2014 et juin 2017, l’ensemble des patients présentant un épisode d’EI certaine ou possible selon les critères de Duke modifiés (13) (Annexe 2) sur valves natives, prothétiques ou sondes de stimulateur ou défibrillateurs cardiaques, étaient inclus. Les patients d’un âge inférieur à 18 ans ou ceux déjà inclus présentant un nouvel épisode d’EI n’étaient pas inclus dans l’étude. Un consentement écrit a été obtenu pour l’ensemble des patients.

Classification des patients en fonction du parcours de soins

Chaque patient inclus était systématiquement convoqué pour une consultation 1 an après son hospitalisation. Si toutefois le patient ne se présentait pas aux différentes consultations les données étaient recueillies par téléphone auprès du médecin traitant du patient, de son cardiologue ou sinon auprès du patient lui-même ou de sa famille. Le patient était considéré comme perdu de vue en cas de suivi inférieur à un an. La récidive correspondait à un nouvel épisode d’EI provoqué par le même germe que l’épisode précédent dans un délai supérieur à 6 mois ou un germe différent quel que soit le délai. La mortalité́ hospitalière correspondait dans notre étude aux décès survenus durant la l’hospitalisation initiale au cours de laquelle était prise en charge l’endocardite infectieuse.