Le cancer du sein

Introduction

Définition

Le cancer des seins est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules constituant les glandes mammaires (8) qui ont tendance à persister et à s’accroître, détruisant et envahissant les tissus sains de façon anarchique (2) (10). Cette tumeur peut propager des cellules cancéreuses dans tout l’organisme en l’absence de traitement (2) par voie sanguine ou lymphatique (8). C’est la métastase (2) (10).

Epidémiologie

A Madagascar, le cancer des seins est le plus fréquent des cancers chez la femme (11). Il peut toucher l’homme mais plus rarement (11) (moins d’un cancer des seins sur 100) (8). Le risque augmente de façon significative avec l’âge entre 30 et 50 ans. Il survient rarement avant 30 ans et prédomine entre 30 et 50 ans (11) (12) et atteint donc souvent des femmes « jeunes et actives » (8). A Madagascar, aucune donnée précise n’est disponible pour évaluer le taux d’incidence et de prévalence réels des cancers des seins sur le plan national, du fait de l’absence d’un registre du cancer (12). En France, on décèle 92 nouveaux cas par an pour 100 000 femmes soit 27 000nouveaux cas par an (8) (9). Il est responsable de 11 000 morts soit 17,8% de décès pour 100 000 habitants (1) (8). Dans le monde, on a évalué près de 1,1 millions de nouveaux cas avec plus de 400 000 décès dus au cancer du sein (5).

Les facteurs de risques

Plusieurs facteurs sont impliqués dans la genèse du cancer des seins (13). Leur identification a un double intérêt (3). D’une part, ils servent de base à l’élaboration d’hypothèse explicative à vérifier par des études expérimentales ; d’autre part, ils permettent de repérer un sujet qui peut faire l’objet d’une surveillance accrue.
Le risque d’avoir un cancer des seins est lié à la durée de l’activité ovarienne (9).
Nombreux sont les facteurs qui entrent en jeu, tels que :
– L’âge: entre 30 et 60 ans (1)
– Les facteurs liés à la reproduction:
Ils sont les plus anciennement connus (3). Les nullipares et les femmes qui ont eu leur premier enfant après 35 ans ont un risque de cancers des seins quatre fois supérieur aux multipares (8) (9) (10)

Les facteurs hormonaux

Ils sont importants dans le cancer du sein (10). Ils sont représentés par la puberté précoce (avant 12 ans), une ménopause tardive (après 50 ans) (8) (9) (10). On a pu démontrer que les œstrogènes ont un rôle promoteur ainsi que la progestérone (3). Plusieurs études ont montré le rôle des contraceptifs oraux dans l’augmentation de la survenue des cancers du sein. Si cette méthode réduit le risque de l’endomètre et de l’ovaire en fonction de leur durée d’utilisation (3) (8), les seins ne sont pas protégés (13). On rattache aussi à la survenue des cancers des seins des facteurs familiaux qui sont liés à un facteur génétique en rapport avec des gènes connus BRCA1, BRCA2 ou BRCA 3 (BRCA de Breast Cancer). Lerisque d’apparition du cancer est multiplié par 3 à5 en présence de ces gènes.

Les facteurs génétiques

Outre les antécédents familiaux de cancer du sein, on suspecte et on recherche un cancer lié à une prédisposition génétique lorsqu’il survient chez une femme moins de 40 ans, lorsque le cancer est bilatéral et/ou lorsque s’y associe un cancer de l’ovaire (8).
Les mastopathies bénignes constituent aussi un facteur de risque. Le risque relatif est de 4 à 5 pour les mastopathies hyperplasiques épithéliales avec atypie cellulaire (3) (9) surtout si la femme est jeune. (3)

Histoire naturelle 

Le déroulement de la carcinogenèse mammaire reste spéculatif et la chronologie des évènements responsable n’est pas connue précisément.

Maladie locale

Il y a passage du stade d’hyperplasie simple à celui d’hyperplasie atypique, puis carcinome in situ et enfin carcinome invasif par rupture de la membrane basale et invasion du tissu conjonctif sous-jacent. Cette «séquence» n’est pas toujours retrouvée et ne semble pas obligatoire. Le temps de doublement de la tumeur est d’environ 3 mois, et il faut entre 6 et 12 ans pour qu’une tumeur atteigne un volume décelable. La bilatéralisation (10%) est soit présente d’emblée (délai d’apparition entre les deux tumeurs inférieur à 24 mois), soit successivement.

Maladie régionale

L’envahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel métastatique de la tumeur, ce qui lui confère un important caractère pronostique. Il est fonction du siège de la tumeur : axillaire pour les tumeurs externes, de bas en haut avec atteinte successive des trois étages puis vers le creux sus-claviculaire ; mammaire interne et axillaire pour les tumeurs centrales ou internes.

Maladie générale

La précocité des métastases, souvent à un stade infra clinique, témoigne du caractère généralisé du cancer du sein (emboles lymphatiques et vasculaires), et du peu d’influence du traitement locorégional sur le taux de survie de certaines formes. Ces éléments rendent compte de l’intérêt de la chimiothérapie associée au traitement locorégional en cas de facteurs de mauvais pronostic.
Les sites métastatiques les plus fréquents et par ordre décroissant sont : le foie, l’os, les poumons et la plèvre, les glandes surrénales, la peau et le cerveau.

Anatomie pathologie

Les cancers peuvent se développer à partir de n’importe lequel des constituants histologiques des seins, mais les plus fréquents sont ceux issus du revêtement des canaux galactophores ou des lobules : les carcinomes ou épithéliomas.

Classification histo pronostique

Actuellement, la classification le plus couramment utilisée est celui de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) d’abord standardisé puis modifié par les Anglais Elston et Ellis (5).
Le grade SBR comprend trois grades I, II, III, obtenus par l’addition de trois critères.
Les trois critères sont cotés en 1, 2, et 3. (cf. annexe 2)

Dépistage 

Le cancer du sein est l’un des types de cancers chez la femme accessibles au dépistage.

Buts

D’intérêt majeur, son objectif est de dépister le cancer à un stade précoce, au mieux au stade infra-clinique et surtout avant l’atteinteganglionnaire afin d’améliorer le taux de survie et de permettre une chirurgie conservatrice.
Deux types de dépistage peuvent être envisagés :
– Le dépistage de masse, visant 65 à 70 % d’une tranche d’âge de la population totale ;
– Le dépistage individuel orienté par l’âge et les facteurs de risque.

Technique

L’autopalpation et l’examen clinique sont certes utiles, mais ne sont plus recommandés pour le dépistage, même si l’examen clinique des seins reste un élément essentiel de l’examen systématique.
Le dépistage de masse comporte un à deux clichés par sein avec une double ou une triple lecture.
Les campagnes les plus efficaces concernent la tranche d’âge 50-65 ans avec une mammographie tous les 2 ans. Le dépistage individuel commence plus tôt (5 ans avec le premier cas de cancer familial) et sa fréquence dépend de l’« intensité » du risque.
Le diagnostic du cancer du sein repose toujours surle triplet : examen clinique, imagerie et examen cytologique. En cas de triplet concordant (tumeur cliniquement maligne + mammographie typique + cytologie positive), le diagnostic de cancer est fiable dans 99 %des cas. Si le triplet est discordant, la vérification histopathologique s’impose.

Diagnostic

Circonstances de découverte

La patiente consulte :
– Pour une tuméfaction mammaire découverte à l’autopalpation ou à l’examen physique systématique,
– Pour un écoulement mammaire en dehors de l’allaitement.
– Pour une anomalie du mamelon : ulcération, prurit, lésion eczématiforme, rétraction du mamelon.
– Après une mammographie systématique ou de dépistage
– Pour une déformation du sein par une masse tumorale ou par le « capiton » d’une attraction cutanée ; voire une tumeur infiltrant ouulcérant la peau.
– Pour un sein inflammatoire.
– Rarement pour la présence des signes de métastase révélatrice qui peut être osseuse, hépatique, ou ganglionnaire, une gêne fonctionnelle (mastodynie).

Diagnostic clinique

Interrogatoire

C’est un temps essentiel car il permet la mise en confiance de la patiente. La recherche est centrée sur les antécédents personnels et familiaux, en insistant sur les facteurs majeurs de risque de cancer du sein. Devant la présence d’une anomalie mammaire clinique souvent de découverte fortuite ou rarement à l’occasion d’une auto palpation, l’interrogatoire précise : ses conditions d’apparition, sa sensibilité, ses variations volumétriques en fonction du cycle menstruel ou de la prise du traitement hormonal contraceptif ou substitutif.

Déroulement

L’examen clinique doit être systématisé et toujours pratiqué de la même façon afin de ne rien oublier. La patiente torse nue se met en position debout puis assise devant l’examinateur. On commence par l’inspection statique puis dynamique des globes mammaires : symétrie, aspects des mamelons et de l’aréole, aspects et coloration du revêtement cutané. Cette inspection recherche également de dépression cutanée spontanée ou provoquée. L’étude du sillon mammaire peut être réalisée en décubitus dorsal et latéral droit puis gauche.
On poursuivra par la palpation :
– On débute par l’étude des aires ganglionnaires sus et sous claviculaires.
– On continue par les sillons delto-pectoraux droit et gauche, les zones para et latero-sternales droite et gauche.
– On termine par la zone des aisselles. En ce qui concerne l’examen du sein proprement dit, la palpation doit être comparative et il est préférable d’analyser les deux seins successivement en prenant un appui léger sur le plan pariétal postérieur. L’étude se fera quadrant par quadrant et se terminera par le mamelon où l’on recherchera un écoulement.

Résultats

Au décours de cet examen clinique, quelques éléments sont à rechercher et à intégrer dans le but de classer la tumeur selon la classification TNM de l’Union Internationale Contre le Cancer (T pour la tumeur, N pour les adénopathies, M pour les métastases) : (cf. annexe 4)
– La taille de la tumeur : en millimètres
– La mobilité de la tumeur par rapport au plan superficiel et profond
– La topographie : en s’aidant d’un schéma.
– L’examen du revêtement cutané recherche la présence d’un œdème localisé, d’une perméation nodulaire parfois ulcéré ou hémorragique, une rigidité localisée
– L’examen du mamelon et de l’aréole à la recherche d’une rétraction ou d’un aspect eczématiforme qui signe la maladie de Paget.
– Les signes inflammatoires : la rougeur, la chaleur, la douleur intra-tumorale avec parfois un œdème localisé ou diffus.
– La palpation des aires ganglionnaires satellites dures, asymétriques, centimétriques ou plus et souvent bilatérales

Imagerie

L’échographie et la mammographie sont les examens les plus utilisés pour le diagnostic. Quant à l’imagerie par résonance magnétique, son utilisation est réservée à la simple surveillance des récidives sur traitement conservatrice. D’autres techniques comme l’échographie doppler-couleur, l’électrophysiologiesont des techniques expérimentales en cours d’évaluation.

Mammographie

La mammographie est l’examen de première intention sauf chez la très jeune femme (< 25 ans). C’est un excellent outil diagnostic surtout pour la détection d’un cancer au stade infra clinique. Sa réalisation n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse en cas de doute clinique, ceci à condition de mettre une protection plombée sur l’abdomen afin d’éviter l’irradiation du fœtus.
C’est l’examen clé du diagnostic. Elle est nécessaire dans l’approche chirurgicale conservatrice ou radicale. Deux incidences sont réalisées : une de face ou cranio-caudale et une de profil. Devant toutes images anormales à partir de ces clichés standards, on peut proposer des clichés centrés, des agrandissements et éventuellement une galactographie.

Echographie

C’est l’examen de deuxième intention utilisé en complément de la mammographie. Elle est particulièrement utile pour l’exploration des seins denses de la femme jeune (<25 ans) ou les seins fibreux de la femme âgée.
Elle permet la différenciation solide-liquide, la surveillance itérative des lésions bénignes. Elle peut aussi servir de guide lors des gestes cytologiques ou micro biopsiques.

Examen cytologique et histologique

Cytologie

Elle examine le matériel obtenu par ponction à l’aiguille fine. Elle est intéressante en cas de tumeur palpable, de nodule mammographique et surtout échographique. Sa fiabilité représente une spécificité supérieure à 95 % et une valeur prédictive positive de cancer de 99 %. Néanmoins sa négativité n’élimine pas le diagnostic (5 à 10 % de faux négatif). Sa performance est améliorée lorsqu’elle est pratiquée sous contrôle échographique. Elle est toutefois non significative dans 5 à 10 % des cas.

Histologie

Seule l’étude anatomopathologique affirme avec certitude le caractère néoplasique de la lésion. Elle est le préalable indispensable àtoute attitude thérapeutique, ainsi qu’au bilan d’extension. Elle permet, en outre, de préciser les caractéristiques histologiques de la tumeur, de réaliser la gradation histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) (cf. annexe 2) et, enfin, d’effectuer une évaluation des récepteurs hormonaux aux œstrogènes et à la progestérone par dosage biochimique et (ou) par immuno-histochimie.

Traitement

Le traitement ne doit jamais être entrepris avant la confirmation histologique de la malignité de la tumeur. Le traitement a pour but le contrôle locorégional et la prévention ou le traitement des métastases.

L’hormonothérapie

Le cancer du sein est une tumeur hormono dépendantec’est-à-dire que son rythme de croissance est stimulé par les œstrogènes et à l’inverse ralentie par suppression de œstrogènes par un moyen physique ou pharmacologique.
Elle est employée pour les tumeurs présentant des récepteurs aux oestrogènes.
On utilise des anti-oestrogènes (tamoxifène) de façon isolée chez les patientes ménopausées ou associés chez les femmes non ménopausées à une castration chimique (analogues de la LH-RH luteinizing hormone – releasing hormone), chirurgicale (ovariectomie bilatérale) ou radiothérapique (irradiation ovarienne bilatérale). Ces molécules en se fixant sur le récepteur des oestrogènes (avec une grande affinité) provoquent une inhibition compétitive, bloquant l’action des oestrogènes sur le sein et l’os, d’où la nécessité d’une castration (spontanée ou provoquée). Il faut noter l’action agoniste de ce traitement sur la muqueuse endométriale.
L’hormonothérapie est aussi utile en cas d’échappement thérapeutique.

Le carcinome canalaire in situ

Son traitement se limite en principe au traitement locorégional. La fréquente multifocalité des lésions invite à un geste chirurgical très large (mammectomie), d’autant préférable qu’il s’agit d’une lésion de haut grade et de taille supérieure à 2 cm. En cas de cancer in situ très localisé et peu agressif, on peut proposer un traitement conservateur radio-chirurgical.

Le carcinome lobulaire in situ 

L’absence de transformation infiltrante de cette forme histologique conduit à une attitude thérapeutique très peu agressive. L’exérèse de la lésion suivie d’une surveillance attentive est désormais reconnue par la plupart desauteurs. Cependant, certains complètent par une radiothérapie.

La tumeurphyllode 

L’évolution des tumeurs phyllodes est ambiguë, parfois bénigne, parfois récidivante sur le plan local, exceptionnellement métastatique. La récidive locale est le plus souvent de règle.
Elle est essentiellement fonction de l’étendue de l’exérèse chirurgicale initiale, mais aussi du grade histologique de la tumeur. Le traitement est chirurgical, soit une tumorectomie large, soit une mammectomie pour les tumeurs de très grande taille.

Pronostic

Facteurs pronostiques

L’analyse des facteurs pronostiques permet d’identifier les patientes à haut risque métastatique et /ou de récidive locale. Ils sont subdivisés en trois classes.

Notre étude

Le matériel et les méthodes

Cadre de l’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique, qui a concerné toutes les patientes ayant subi une intervention chirurgicale sur les seins et qui couvre une période de 5 ans, allant du 01 Novembre 2002 au 31 Décembre 2007.
Cette étude a eu pour cadre le service de Chirurgie viscérale « B » du Centre Hospitalouniversitaire d’Antananarivo, Joseph Ravoahangy Andrianavalona, basée sur l’examen des dossiers individuels des patientes et des comptes rendus opératoires.
Outre les pathologies viscérales et digestives, le service prend en charge aussi des pathologies gynécologiques infectieuses ou tumorales entre autre les pathologies des seins qui représentent 20,35% en moyenne chaque mois.

Critères d’inclusion

Des critères d’inclusion ont prévalu à la sélection de l’échantillonnage. Ont été retenues :
– Toutes les femmes supérieures à 15 ans
– Les dossiers de ces femmes qui ont subi une intervention sur les seins
– Les cancers du sein appuyés par l’examen anatomopathologique

Critères d’exclusion

Au cours de l’étude, certains dossiers ont été exclus du champ de l’étude :
– Les femmes inférieures à 15 ans.
– Les hommes atteints du cancer de sein.
– Les tumeurs bénignes du sein.
– Les dossiers incomplets ou introuvables.

Paramètres étudiés

Un protocole d’étude portant sur les paramètres épidémio-cliniques, composé de plusieurs variable a été le support matériel de ce travail. Plusieurs paramètres ont été étudiés :
• Sur le plan épidémiologique: L’âge, la profession, la provenance et la durée d’exposition hormonale,
• Sur le plan clinique: la topographie de la lésion cancéreuse, le type histologique, la taille de la tumeur et le stade.
• Sur le volet thérapeutique : la chronologie du traitement et le type d’intervention,
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel statistique « EPI INFO version 6 de dfr »
Les résultats sont présentés sous formes de graphiques ou de tableaux.

Les résultats

Epidémiologie

La fréquence

Au cours de la période d’étude, sur les 129 interventions sur les seins, nous avons colligé 52 cas de cancer du sein soit 40,3% des cas. Dans la population d’étude, la moitié était référée du service d’oncologie de l’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona en vue d’une intervention chirurgicale. Pour l’autre moitié, la décision d’une mastectomie était prise après diagnostic clinique et paraclinique du cancer par les médecins du service.

Table des matières

Introduction
I. Rappel
A. Rappel anatomique du sein
1. Embryologie
2. Anatomie descriptive
3. Vascularisation
B. Le cancer du sein
1. Introduction
2. Histoire naturelle
3. Anatomie pathologie
4. Dépistage
5. Diagnostic
6. Traitement
II. Notre étude 
A. Le matériel et les méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Paramètres étudiés
B. Les résultats
1. Epidémiologie
2. Sur le plan clinique
3. Sur le volet thérapeutique
III. Discussion
A. La fréquence
B. Caractéristiques de la population d’étude
1. Selon l’âge
2. Selon les couches socioéconomiques
3. Selon la provenance des patientes
4. Selon la durée d’exposition hormonale
C. La clinique
1. Selon la topographie de la lésion
2. Après examen anatomoclinique
D. La thérapeutique
1. Selon la chronologie du traitement
2. Selon le type de chirurgie
IV. Suggestion
A. Sur la prévention
B. Sur la prise en charge
Conclusion
Annexes
Bibliographie