Le dépistage du surpoids infantile
La HAS recommande de dépister le surpoids systématiquement chez tous les enfants quel que soit leur âge, leur corpulence, leur motif de consultation ; et ce au minimum 2 à 3 fois par an . Il convient donc de tracer les courbes de corpulence dès que l’on a un enfant devant soi en consultation, de façon systématique.
En effet, le repérage du surpoids s’interprète en fonction de la dynamique de la courbe de corpulence. Les signes d’alarme sont : une ascension continue de la courbe vers le haut, un changement de couloir rapide ou un rebond d’adiposité précoce. Si le relevé de la taille et du poids n’est pas régulier, l’interprétation de la dynamique de la courbe ne sera pas aisée …
Le rebond d’adiposité précoce se définit comme une ré-ascension de la courbe d’IMC avant l’âge de 6 ans. En effet la corpulence physiologique d’un enfant augmente de 0 à 1 an, puis baisse jusqu’à 6 ans pour ré-augmenter jusqu’à la corpulence adulte. Les études montrent que ces variations d’IMC sont les meilleurs critères prédictifs de développement d’un surpoids et permettent de repérer la majorité des enfants à risque. A noter qu’entre l’âge de 1 à 6 ans où la corpulence décroit, l’aspect physique peut alors être trompeur et il convient de ne pas s’y fier et de rester systématique dans le tracé des courbes . La prévention par le dépistage permet d’avoir une chance d’agir en amont avant que les signes physiques de surpoids et que leurs conséquences somatiques et psychosociales n’apparaissent.
Les politiques gouvernementales axent sur la prévention avant que cette pathologie ne s’installe et perdure à l’âge adulte. En effet la probabilité qu’un enfant obèse avant la puberté le reste à l’âge adulte varie selon les études de 20 % à 50 %. Un des principal risque encourut par l’enfant obèse est de devenir un adulte obèse. L’idée est d’agir avant la mise en place de mécanismes de régulation métabolique et de comportements alimentaires défavorables.
La prise en charge du surpoids infantile
Les moyens thérapeutiques : Les recommandations parlent de trois leviers d’action . La diététique : Travailler sur un rééquilibrage alimentaire. En interrogeant sur les apports en qualité et en quantité ; sur le rythme des prises alimentaires ; ainsi que les perceptions reliées à l’aliment. Le PNNS a créé pour cela un guide alimentaire avec des repères nutritionnels ; et l’ANSES un guide pour les populations spécifiques dont les enfants .
L’idée est de modifier les habitudes alimentaires de l’enfant et de sa famille, en proscrivant les régimes ou l’interdiction d’aliment.
L’activité physique : Jouer sur les dépenses d’énergie en augmentant l’activité physique et diminuer le comportement sédentaire dont le temps écran.
L’accompagnement psychologique : Dont l’objectif est de soutenir l’enfant et sa famille dans la prise en charge ; mais aussi de mettre en lumière des souffrances psychologiques qui peuvent être une cause ou une conséquence du surpoids. Comme l’écrit le psychiatre J.L Le Run, la vie relationnelle et affective n’est pas la plus simple à aborder mais la dimension psychique de l’obésité doit toujours être prise en compte .
Le recours aux médicaments ou à la chirurgie bariatrique n’est pas recommandée et reste exceptionnelle chez l’enfant.
La place du médecin généraliste dans la problématique du surpoids infantile
Un rôle privilégié de dépistage : De façon unanime le rôle du médecin généraliste de dépistage du surpoids infantile a été souligné sans nuance. FG3MG26 : c’est vraiment un rôle central et essentiel. C’est probablement l’endroit où on a le plus de chance de le déceler. FG2MG16 : C’est nous qui sommes en première ligne pour le dépistage. FG1MG8 : le dépistage doit être fait par le médecin généraliste on est à la meilleure place. FG2MG17 : En tant que médecin de famille on a quand même un rôle privilégié et une certaine efficacité. Mais le rôle du dépistage est fondamental.
Un rôle de prévention : L’idée de prévention et d’information a été abordée quelques fois. FG3MG20 : On a un rôle de repérage, de prévention, d’information de la famille sur les règles hygiéno-diététiques de base. FG3MG24 : pouvoir surveiller et prévenir en amont. FG1MG2 : Si nous on n’est pas là pour faire de la prévention, alors il n’y a personne qui ne peut le faire. Un rôle de lanceur d’alerte : La notion de lanceur d’alerte est revenue de façon récurrente. FG1MG11 : On est en rôle d’alerte. FG1MG5 : C’est quand même nous les lanceurs d’alerte.
C’est le médecin généraliste qui voit le plus souvent les enfants : FG2MG16 : On fait partie des professionnels qui voient le plus les enfants. FG1MG8 : C’est lui qui voit le plus les enfants. Une légitimité : Le médecin de famille semble le plus légitime dans ce rôle : FG3MG27 : On suit déjà la famille, on a une confiance qui permet de légitimiser un petit peu les conseils que l’on va apporter. FG3MG22 : C’est peut-être plus légitime et plus facile que ce soit le médecin généraliste qui aborde le sujet, parce que qui d’autre dans l’entourage d’un enfant ?
Le dépistage ne pose pas de difficulté aux médecins généralistes
Poids Taille IMC Courbes, la formule automatique pour le dépistage : La méthode de dépistage rapportée dans les entretiens passe par la prise des mensurations et la réalisation des courbes staturo-pondérales. Elle ne semble pas poser de questionnement ou de difficulté particuliers. FG1MG7 : A chaque consultation poids taille IMC. FG1MG9 : Oui poids taille IMC qui est fait à chaque fois. Je vais appliquer bêtement poids taille IMC comme de toute façon ce sera fait. FG1MG5 : Je les pèse et les mesure systématiquement, ça fait partie des examens de base. Je leur fais en effet systématiquement leur courbe sur le carnet. FG3MG21 : Cela fait partie du rôle minimum le poids la taille, et ce n’est pas un repérage si difficile à faire.
Courbes réalisées de façon plutôt systématique : Les médecins rapportent réaliser les courbes le plus souvent possible. Quand l’occasion s’y prête, sans tenir compte du motif de consultation. FG2MG18 : Pour des certificats de sports, soit pour des pathologies intercurrentes. Et du coup cela permet à chaque fois quand on les pèse de suivre le courbe. FG2MG17 : C’est plutôt à l’occasion d’une autre pathologie qu’on est amené à faire du dépistage. C’est rarement une demande émanant des parents ou du patient : FG2MG18 : C’est aussi parfois des sujets abordés en consultation. FG2MG13 : Moi j’ai de la chance, les deux trois derniers que j’ai vu en surpoids les mamans sont arrivées en me disant il a pris énormément de poids.
Rebond adiposité : La notion de rebond d’adiposité est citée plusieurs fois : FG1MG11 : S’il y a un message important à retenir c’est effectivement ça. FG3MG20 : Un des signes d’alerte pour nous c’est le rebond d’adiposité avant 6ans. C’est fortement prédictif […] de risque d’obésité majoré à l’âge adulte.
Aspect physique : En général l’aspect physique n’est pas mentionné comme indicateur de surpoids. FG1MG6 : Je passe par le courbe de poids c’est essentiellement ça. C’est la courbe de poids qui montre ce qu’il se passe.
Il peut en revanche inciter à peser l’enfant plus régulièrement FG3MG22 : C’est l’aspect physique en premier qui va me dire je vais m’occuper de l’otite, mais je vais quand même faire poids taille. Avec une limite sur l’aspect jugeant de la balance : FG3MG22 : Ça peut être un peu mal pris. Parce qu’il semble un peu en surpoids, il vient pour une otite, et tout de suite on le met sur la balance. FG1MG4 : J’étais une harceleuse presque, avec le poids de ses enfants, et que son fils ne voulait plus venir me voir parce qu’évidemment je lui parlais de son poids à chaque fois puisque je les pèse et je les mesure à chaque fois que je les vois.
Périmètre abdominal peu utilisé : Le dépistage par la mesure du périmètre abdominal a été abordé une seule fois et pour questionner sur son intérêt : FG2MG14 : je n’ai pas la réponse vraiment, c’est est-ce qu’il faut mesurer le périmètre abdominal chez l’enfant ? Je ne sais pas si ça a un intérêt ou pas ?
Vigilance accrue selon les antécédents familiaux : Les médecins ont conscience d’un facteur de risque familial. FG1MG3 : Je remarque une famille, je pense qu’il faut envisager le surpoids ou l’obésité de l’enfant dans un contexte familial. FG2MG17 : S’il y a une hérédité parentale on est moins surpris. FG3MG24 : L’avantage d’être médecin traitant c’est aussi suivre le reste de la famille. Il y a un regard qui est peut-être plus attentif s’il y a des antécédents familiaux dans la fratrie.
La question des consultations systématiques : Le problème est souvent avancé des consultations systématiques de prévention qui s’espacent quand l’enfant grandit. Également le certificat de sport valable désormais pour trois ans amenant moins souvent l’enfant chez le médecin généraliste. FG2MG18 : je trouve que le fait de ne plus les voir que tous les 3 ans pour le certificat ça fera que forcément on en loupera. On peut leur demander effectivement de revenir mais c’est toujours les mêmes qui reviennent. Certains médecins traitants ont mis en place une visite annuelle de prévention pour les enfants plus âgés. FG2MG14 : Donc moi à chaque fois je leur dis il faut continuer à venir tous les ans. FG3MG24 : Je dis aux parents d’essayer de venir tous les ans hors d’une infection virale. Mais c’est un peu le problème des certificats médicaux qui ne sont plus forcément tous les ans.
Les courbes staturo-pondérales, un outil visuel et pratique : Les courbes de corpulence sont utilisées et adoptées comme outil au dépistage et à la prise de conscience. L’intérêt visuel de la courbe est mis en avant : FG3MG20 : C’est vrai que la courbe c’est un bon support […] tu la montres aux parents et en général là ça paie. FG1MG12 : les enfants et les ados sont quand même super intéressés par leurs courbes. FG1MG6 : Toujours leur montrer la courbe je trouve que c’est assez parlant et ça montre le danger quand ils voient que la courbe va vers le haut. Le vocabulaire visuel des courbes est beaucoup utilisé : « Tu montes, tu dépasses, ça sort des courbes ».
Table des matières
INTRODUCTION
1.1 Définition
1.2 Epidémiologie
1.3 Un problème de santé publique
1.4 Le dépistage du surpoids infantile
1.5 La prise en charge du surpoids infantile
1.5.1 Les moyens thérapeutiques
1.5.2 Les niveaux de prise en charge
1.6 Hypothèse et objectifs
2. MATERIEL ET METHODE
2.1 Choix de l’étude qualitative par entretien de groupes
2.2 Elaboration du guide d’entretien
2.3 Mode de recrutement et déroulement des séances
2.4 L’analyse des données
3. RESULTATS
3.1 La place du médecin généraliste dans la problématique du surpoids
infantile
3.1.1 Un rôle privilégié de dépistage
3.1.2 Un rôle de prévention
3.1.3 Un rôle de lanceur d’alerte
3.1.4 C’est le médecin généraliste qui voit le plus souvent les enfants
3.1.5 Une légitimité
3.2 Le dépistage ne pose pas de difficulté aux médecins généralistes
3.2.1 Poids taille IMC courbes, la formule automatique pour le dépistage
3.2.2 Les courbes réalisées de façon systématique
3.2.3 Rebond d’adiposité
3.2.4 L’aspect physique
3.2.5 Le périmètre abdominal peu utilisé
3.2.6 Vigilance accrue selon les antécédents familiaux
3.2.7 La question des consultations systématiques
3.2.8 Les courbes staturo-pondérales, un outil visuel et pratique
3.3 L’annonce
3.3.1 Une appréhension à aborder le problème
3.3.2 Une attention sur le choix des mots
3.3.3 Des moyens détournés d’aborder la question
3.4 Evaluation initiale
3.4.1 Une exploration des représentations
3.4.2 La courbe utilisée comme aide à la prise de conscience
3.4.3 Evaluation de la motivation
3.4.4 Le vécu psychologique comme moyen d’accroche
3.4.5 Explorations complémentaires, complications somatiques
3.5 Moyens thérapeutiques
3.5.1 La recherche d’adhésion
3.5.2 Le rythme de suivi
3.5.3 Objectifs de suivi
3.5.4 L’implication familiale
3.5.5 Nutrition
3.5.6 Conditions de prise des repas, environnement familial
3.5.7 Promouvoir l’activité physique et lutter contre la sédentarité
3.5.8 L’aspect psychologique
3.5.9 Un changement comportemental, l’apport de l’éducation thérapeutique
3.6 Parcours de soins
3.6.1 Pédiatres et réseaux hospitaliers
3.6.2 Nutritionnistes
3.6.3 Infirmières en pratique avancée
3.6.4 Psychologue et orthophonistes
3.6.5 Réseaux et associations pluridisciplinaires
3.7 Les représentations des médecins
3.7.1 Le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge
3.7.2 Une temporalité de prévention
3.7.3 Les facteurs familial, social, culturel et économique
3.7.4 Adhésion à la prise en charge des patients
3.7.5 Les représentations sur l’alimentation
3.7.6 La croissance et la stabilisation du poids
3.7.7 Des consultations chronophages
3.7.8 Une prise en charge difficile
3.8 Attentes et idées des médecins généralistes pour améliorer la prise en charge du surpoids infantile
3.8.1 Mise en place de visites médicales préventives systématiques
3.8.2 Une revalorisation des consultations dédiées, une modification du système
de rémunération
3.8.3 Des consultations para médicales remboursées par la sécurité sociale
3.8.4 Parcours de soins et réseaux
3.8.5 L’apport des IDE en pratique avancée
3.8.6 Une aide à l’accès à l’activité physique
3.8.7 Le temps scolaire
3.8.8 Actions gouvernementales
3.8.9 Autres supports d’aide
4. DISCUSSION
4.1 Discussion de la méthode
4.1.1 Avantages
4.1.2 Biais et limites
4.2 Discussion des résultats
4.2.1 La place du médecin généraliste
4.2.2 Le dépistage
4.2.3 L’annonce
4.2.4 L’évaluation initiale
4.2.5 La prise en charge
4.2.6 Le parcours de soin
4.2.7 Le besoin de formations et d’outils pratiques
4.2.8 Politiques gouvernementales et actions publiques
4.2.9 L’importance de la prévention
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. ANNEXES
