MODALITES DE TERMINAISON DE LA PETITE VEINE SAPHENE

INTRODUCTION

La petite veine saphène (PVS), anciennement appelée veine saphène externe est une veine du réseau veineux superficiel du membre pelvien. Elle assure avec la grande veine saphène (GVS) entre 10 à 15% du retour veineux de ce membre. La petite veine saphène nait de l’anastomose entre la veine marginale latérale et l’arcade veineuse dorsale du pied dans la région rétro malléolaire latérale. Elle présente un trajet ascendant à travers le milieu du mollet jusqu’au creux poplité où elle s’abouche dans la veine poplitée [7, 43]. C’est une veine qui est globalement peu étudiée aussi bien, sur les plans anatomique, clinique que paraclinique (au phléboscanner) [33]. La petite veine saphène présente plusieurs variations anatomiques d’origine, de trajet et surtout de terminaison [25, 32]. Elle a été considérée pendant longtemps (de manière simpliste) comme la sœur jumelle de la grande veine saphène, ce qui témoigne du peu d’intérêt que les anatomistes et médecins donnaient à son anatomie. Cette veine est souvent le siège d’une insuffisance veineuse qui se manifeste parfois cliniquement sous forme de varices. C’est avec l’avènement de la chirurgie des varices qu’on à pu préciser les particularités anatomiques de sa terminaison. Le traitement de ces varices peut être médical (veinotonique, contention), associé ou non à une chirurgie ouverte (crossectomie) ou endovasculaire (ablation thermique par cryo-éveinage, laser). La réalisation de ces techniques (chirurgicales) requiert une parfaite connaissance de l’anatomie de la petite veine saphène notamment au niveau de sa terminaison où, la méconnaissance du type de terminaison et des branches afférentes peut être source de récidives après traitement chirurgical de varices dans le territoire de la petite veine saphène [14]. Outre les pièges chirurgicaux qu’elles réalisent, la prise en compte de ces variations est indispensable aussi à l’échographiste pour la réalisation préopératoire d’une cartographie précise de la petite veine saphène et de ses branches [8, 31]. 19 Le but de cette étude était : • de préciser le mode de terminaison de la petite veine saphène ; • d’identifier les variations de terminaison de la petite veine saphène ; • de fixer des repères anatomiques fiables pour son abord chirurgical au cours de la crossectomie simple ou du stripping. Elle s’articule sur trois parties : • la première partie porte sur les rappels anatomiques et embryologiques de la petite veine saphène • la deuxième partie concerne notre travail personnel (matériel et méthodes), la discussion et la conclusion générale Le tout suivi des références bibliographiques

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 

Les connaissances actuelles sur l’embryogenèse du système veineux des membres inférieurs datent du travail de Lewis sur des mammifères en 1906. Il n’existe, à ce jour, aucune observation directe chez l’être humain. Cependant, l’embryogenèse du système veineux observée chez les mammifères semble être superposable à celle de l’homme. L’apparition du premier bourgeon du membre inférieur se fait vers le 32 ème jour. Dès ce premier stade, il existe une artère centrale et un réseau veineux indifférencié en surface. Vers la 5 ème semaine apparaissent les veines primitives : les plexus veineux se concentrent en sinus veineux marginal, puis en veine marginale externe se drainant vers la racine du membre. La partie distale va former la petite veine saphène, premier tronc veineux de l’embryon. Elle se draine par les veines fibulaire, ischiatique puis cardinale postérieure. Les vaisseaux sanguins, en général, se forment en calquant la disposition du réseau nerveux, à partir de la 6 ème semaine. Les axones sécrètent un facteur endothélial de croissance vasculaire (VEGF). Ce facteur semble avoir deux rôles essentiels : amener les vaisseaux sanguins primaires à proximité des nerfs, et induire leur différenciation en artères, veines ou lymphatiques. La famille des ephrins (B2-B4) joue un rôle important dans la différenciation veineuse ou artérielle. Le Noble [49] a montré que la différenciation en artère et veine est contrôlée par le flux sanguin. Ainsi, trois nerfs angio-directeurs déterminent le développement veineux de la jambe durant l’embryogénèse : le nerf axial ou nerf sciatique dont une des branches, le nerf sural va induire le développement de la petite veine saphène, le nerf pré-axial ou nerf fémoral qui accompagne les vaisseaux fémoraux et le nerf post-axial ou nerf cutané fémoral postérieur (nerf cutané postérieur de la cuisse) qui est satellite de l’extension à la cuisse de la petite veine saphène (figure 1). 22 Figure 1 : Embryogénèse avec les trois nerfs angio directeurs durant le développement embryonnaire (d’après Uhl J.F [49]) (a) embryon ; (b) fœtus ; (c) adulte. 1- nerf axial (nerf sciatique) ; 2-nerf pré-axial (nerf fémoral) ; 3- nerf post axial (nerf fémoral cutané postérieur) ; 4- plexus veineux pré-axial (veine fémorale) ; 5- plexus post-axial (extension dorsale de la petite veine saphène); 6- anastomose axio-préaxiale (veine fémorale profonde) ; 7- anastomose axio- post-axiale (crosse de la petite veine saphène). Le plexus veineux axial participe à la formation du système saphénien. En avant, le plexus veineux pré-axial va donner la veine fémorale et la grande veine saphène. En arrière, le plexus veineux post-axial donne l’extension dorsale de la petite veine saphène (figure 1). Ainsi, les capillaires sanguins se différencient en suivant les nerfs angiodirecteurs et produisent d’importantes anastomoses déterminant ainsi la configuration finale du système veineux. L’anastomose axio-pré-axiale au niveau de la cuisse constitue l’origine de la veine fémorale profonde. Elle 23 connecte le plexus veineux axial et son anastomose poplitée en arrière avec le plexus veineux post-axial, c’est la crosse de la petite veine saphène. Au niveau ventral, il se connecte avec le plexus veineux pré-axial, constituant l’origine de la veine poplitée. Enfin, la veine de Giacomini représente l’anastomose postérieure de la petite veine saphène à la racine de la cuisse (figure 1). Au total, la petite veine saphène est hybride. Deux anastomoses inter-plexiques vont dériver tout ou une partie du courant sanguin post-axial vers le plexus voisin, axial et pré-axial : • vers le plexus axial pour former la majeure partie de la veine poplitée. L’anastomose se détache du plexus post-axial au niveau du pli poplité et forme la crosse de la petite veine saphène, inconstante et de topographie variable ; • vers le plexus pré axial dont dérive la grande veine saphène. Dans ce cas, le plexus post axial se prolonge au-dessus du pli poplité : il se situe dans l’axe vertical du creux poplité, le long du nerf petit sciatique et immédiatement sous l’aponévrose. Quand cette veine parvient à la cuisse, il la perfore. Sa partie superficielle terminale, extra-faciale est l’anastomose de Giacomini. Cette dernière rejoint la grande veine saphène dans le triangle de Scarpa. La veine de Giacomini peut se terminer plus bas, à la cuisse. En d’autres termes, la veine de Giacomini est indissociable du prolongement de la veine post-axiale. Mais, elle est superficielle, alors que le prolongement est sous-facial.