MORBIDITE ET MORTALITE DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE PEDIATRIQUE

MORBIDITE ET MORTALITE DE LA CHIRURGIE
CARDIAQUE PEDIATRIQUE

Historique 26 La chirurgie cardiovasculaire est une spécialité récente

Le cœur est un organe intra-thoracique qui, par ses battements, entretient la vie en assurant la circulation du sang ; vouloir toucher au cœur, c’était risquer de le voir s’arrêter, et donc de provoquer la mort en quelques minutes. L’interdit dura jusqu’à ce que quelques plaies du cœur soient suturées avec succès, à la fin du XIXe siècle, montrant ainsi que l’organe n’était pas intouchable. Il a fallu néanmoins encore de nombreux progrès avant que la chirurgie du cœur prît réellement son essor. Cela n’est devenu possible qu’à partir de 1938. Les premières tentatives de corrections des cardiopathies furent de nature vasculaire. C’est ainsi que Robert Gross en 1938 réalisa la première fermeture d’un canal artériel persistant. Puis en 1944 Clarence Crawford réalisa une résection d’une coarctation aortique. La première avancée réellement significative fut l’œuvre d’Alfred Blalock qui, en 1944, réalisa une anastomose entre l’artère sous-clavière et l’artère pulmonaire droite. La chirurgie valvulaire a débuté vers les années 1948-1949 avec Bailey par la commissurotomie mitrale à cœur fermé. La véritable éclosion de la chirurgie cardiaque moderne a été notée en 1954 avec l’avènement de la circulation extracorporelle avec John Gibbon. Ceci a permis la chirurgie à cœur ouvert avec la réparation complète des malformations cardiaques simples (communication interauriculaire, communication interventriculaire, tétralogie de Fallot) puis de plus en plus complexes (canal atrio-ventriculaire, tronc artériel commun, atrésie pulmonaire à septum ouvert) mais aussi des remplacements valvulaires. Enfin sont survenues des palliations définitives des malformations jugées irréparables avec les méthodes de Senning puis de Mustard en 1963 et celle de Fontan avec la dérivation atrio- puis cavo-pulmonaire. Alain Carpentier met au point les techniques de réparation valvulaire, surtout mitrale, notamment l’annuloplastie dès 1970. La chirurgie valvulaire évolue ensuite vers des techniques moins invasives. Au Sénégal, la chirurgie cardiaque a connu ses premiers pas au début des années 90 au niveau du CHU Aristide Le Dantec. C’est en 2004 que le premier service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, établi au CHU de Fann, fut inauguré et les activités délocalisées à ce niveau. En janvier 2017, l’activité chirurgicale cardiaque pédiatrique s’est autonomisée avec l’ouverture du centre cardio-pédiatrique CUOMO au sein du même hôpital.

Embryologie

Le système cardiovasculaire de l’embryon commence à se former dans le mésoblaste vers le milieu de la 3ème semaine de vie intra-utérine. Du fait du développement de l’embryon avec ses plicatures céphalique et caudale de la 3ème semaine, les ébauches cardiaques et vasculaires évoluent de manière séparée et le tube cardiaque primitif se constitue dès la 4ème semaine par fusion des deux aortes ventrales. A la fin de la 4ème semaine, le tube cardiaque primitif enrobé de gelée cardiaque fait saillie dans le cœlome intra-embryonnaire. Dès ce stade, on voit se dessiner clairement deux aortes dorsales (arcs aortiques) et du coté veineux les principales veines cardinales, ombilicales et vitellines. Les battements cardiaques débutent dès le 20ème ou le 21ème jour et la circulation fœtale commence donc à se faire.

Formation et mise en place du tube cardiaque primitif (TCP)

L’ébauche cardiaque n’apparaît qu’au début de la 3ème semaine de la vie intra-utérine. Le cœur dérive du mésoderme splanchnique antérieure. Seule une partie du champ cardiaque (du mésoderme) se différencie pour créer l’ébauche cardiaque, les autres étant empêchés par des signaux d’inhibition provenant de la plaque neurale antérieure. Les cellules du mésoderme splanchnique antérieur vont migrer vers la partie céphalique de l’embryon pour former la plaque cardiogénique en forme de fer à cheval avec deux parties asymétriques réunies par un pont antérieur (croissant cardiaque). En réponse à une inflexion céphalique puis latérale de l’embryon, on assiste à la migration antérieure puis à la fusion des deux parties du croissant cardiaque aboutissant au TCP. Dès le stade de la plaque cardiogénique, une seconde population cellulaire se développe à la partie interne du croissant cardiaque (2nd champ cardiaque) et migre vers la ligne médiane à la partie dorsale du tube cardiaque proximal. L’arc cardiaque primitif sert ainsi de charpente pour l’édification des cavités cardiaques à partir du 2nd champ cardiaque, divisé en deux parties contigües antérieure et postérieure (aire cardiaque antérieur et mésocarde dorsale). Le TCP est une structure hautement régionalisée selon les axes antéro-postérieur, cranio-caudal et droite-gauche. Il comporte ainsi deux segments : postérieur (oreillette primitif) et antérieur (ventricule primitif). Au niveau de chaque segment deux couches cellulaires interne et externe se différencient et formeront respectivement l’endocarde et le myocarde. Entre ces deux couches se trouve la matrice extracellulaire ou gelée cardiaque. Le second champ cardiaque migre vers les extrémités caudale et crâniale du TCP (figure 1).

Formation de la boucle cardiaque

La formation de la boucle cardiaque est le phénomène par lequel le tube cardiaque rectiligne et symétrique se transforme en une structure asymétrique au 23eme jour de la vie intra-utérine. Le cœur est ainsi le 1er organe à abandonner la symétrie morphologique originelle pour l’asymétrie gauche-droite. Le TCP va subir des mouvements d’incurvation et de rotation, avec une incurvation à convexité droite (D-Loop) et un déplacement vers la gauche de l’extrémité caudale. Le tube droit rejoint à sa partie supérieure la courbure interne et forme à sa partie inférieure le septum interventriculaire primitif. Le futur ventricule droit est alors en position ventrale et droite ; et le futur ventricule gauche est en position ventrale et gauche. Le TCP est organisé selon un axe antéro-postérieur et un axe droit-gauche. Après la formation de la boucle cardiaque, le cœur est composé : – d’un segment d’admission ou pôle veineux comportant l’oreillette primitive relié au ventricule gauche par le canal atrio-ventriculaire. – d’un segment d’éjection ou pôle artériel comportant le futur ventricule droit et le conotroncus. Ces 2 segments initialement distaux (pôle veineux caudal et pôle artériel crânial) sont rapprochés et séparés par la courbure interne cardiaque. L’anneau primitif est un repli myocardique séparant le futur ventricule gauche du ventricule droit. A ce stade du développement cardiaque, quatre zones de développement sont décrites : – le sinus veineux entre les veines systémiques et l’oreillette gauche – l’anneau primitif entre les deux ébauches ventriculaires – les bourgeons endocardiques du canal atrio-ventriculaire entre l’oreillette commune et le futur ventricule gauche – les bourgeons endocardiques du conotroncus entre l’ébauche du ventricule droit et le conotroncus .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappels
1.1. Historique
1.2. Embryologie
1.2.1. Formation et mise en place du tube cardiaque primitif (TCP)
1.2.2. Formation de la boucle cardiaque
1.2.3. Septation cardiaque ou cloisonnement
1.2.3.1. Cloisonnement du canal atrio-ventriculaire
1.2.3.2. Cloisonnement auriculaire
1.2.3.3. Cloisonnement ventriculaire
1.2.3.4. Cloisonnement cono-truncal
1.2.4. Développement des arcs aortiques
1.2.5. Développement du système veineux
1.2.6. Circulation fœtale et modifications néonatales
1.2.6.1. Circulation fœtale
1.2.6.2. Modifications à la naissance
1.3. Anatomie du cœur normal
1.3.1. Morphologie externe
1.3.2. Morphologie interne
1.3.2.1. Cœur droit
1.3.2.1.1. Oreillette droite
1.3.2.1.2. Ventricule droit
1.3.2.1.3. Valve tricuspide
1.3.2.1.4. Valve pulmonaire
1.3.2.2. Cœur gauche
1.3.2.2.1 Oreillette gauche
1.3.2.2.3 Valve mitrale
1.3.2.2.4. Valve aortique
1.3.3 Anatomie du péricarde
2. Classification des cardiopathies
2.1. Classification des cardiopathies congénitales
2.1.1. Classification anatomique et analyse segmentaire
2.1.2. Classification physiopathologique
2.2. Classification des cardiopathies valvulaires
3. Cardiopathies congénitales
3.1. Diagnostic des cardiopathies congénitales
3.1.1. Clinique
3.1.1.1. Signes fonctionnels
3.1.1.2. Signes physiques
3.1.2. Examens complémentaires
3.1.2.1. Radiographie thoracique
3.1.2.2. Electrocardiogramme
3.1.2.3. Echocardiographie
3.1.2.4. Cathétérisme cardiaque
3.1.2.5. Tomodensitométrie thoracique
3.1.2.6. Imagerie par resonance magnétique
3.2. Principes thérapeutiques des cardiopathies congénitales
3.2.1. Cardiopathies cyanogènes
3.2.1.1. Tétralogie de Fallot
3.2.1.1.1. Cathétérisme interventionnel
3.2.1.1.2. Interventions palliatives ou anastomoses systémico-pulmonaires
3.2.1.1.3. Réparation complète
3.2.1.2. Atrésie tricuspidienne
3.2.1.2.1 Chirurgie palliative
3.2.1.2.2. Chirurgie à visée correctrice
3.2.2. Cardiopathies non cyanogènes
3.2.2.1. Communications interauriculaires
3.2.2.1.1. Fermeture chirurgicale classique
3.2.2.1.2. Fermeture par voie percutanée
3.2.2.1.3. Fermeture par chirurgie cardiaque mini-invasive
3.2.2.2. Communications interventriculaires
3.2.2.2.1. Fermeture chirurgicale à cœur ouvert
3.2.2.2.2. Cathétérisme interventionnel
3.2.2.2.3. Cerclage de l’artère pulmonaire
3.2.2.3. Canal atrioventriculaire
3.2.2.3.1. Canal atrioventriculaire complet
3.2.2.3.2. Canal atrioventriculaire partiel
3.2.2.4. Persistance du canal artériel
3.2.2.4.1. Fermeture chirurgicale
3.2.2.4.2. Fermeture par cathétérisme interventionnel
3.2.2.5. Sténoses sous-valvulaires aortiques
3.2.2.6. Sténoses médio-ventriculaires droites
3.2.2.7. Sténoses valvulaires pulmonaires à septum interventriculaire intact
3.2.2.7.1. Valvuloplastie par ballonnet
3.2.2.7.2. Traitement chirurgical.
3.3. Approche de la prise en charge des cardiopathies congénitales en Afrique et en France
3.3.1. Au Maghreb
3.3.2. En Afrique subsaharienne
3.3.3. En France
3.3.3.1. Cadre juridique
3.3.3.2. Sites de chirurgie cardiaque pédiatrique
4. Cardiopathies acquises
4.1. Valvulopathies
4.1.1 Rétrécissement mitral
4.1.1.1. Clinique
4.1.1.2. Paraclinique.
4.1.1.2.1. La radiographie thoracique
4.1.1.2.2. L’échographie cardiaque
4.1.1.2.3. Le cathétérisme cardiaque
4.1.2. Insuffisance mitrale
4.1.2.1. Clinique
4.1.2.2. Paraclinique
4.1.2.2.1. L’ ECG
4.1.2.2.2. La radiographie thoracique
4.1.2.2.3. L’échographie cardiaque
4.1.3. Rétrécissement aortique
4.1.3.1. Clinique
4.1.3.2. Paraclinique
4.1.3.2.1. La radiographie du thorax
4.1.3.2.2. L’ECG
4.1.2.3.3. L’échographie cardiaque
4.1.4. Insuffisance aortique
4.1.4.1. Clinique
4.1.4.2. Paraclinique
4.1.4.2.1. La radiographie du thorax
4.1.4.2.2. L’échographie cardiaque
4.2. Principes thérapeutiques des valvulopathies
4.3. Péricardites chroniques constrictives
4.3.1. Clinique
4.3.2. Paraclinique
4.3.2.1. La radiographie du thorax
4.3.2.2. L’ECG
4.3.2.3. L’échographie cardiaque
4.3.3. Le traitement chirurgical
5. CEC : Principes et spécificités chez l’enfant
5.1. Principes de la CEC
5.2. Spécificités chez l’enfant
5.2.1 Dimensions
5.2.2 Hémodilution
5.2.3. Besoins métaboliques élevés
5.2.4. Immaturité des régulations physiologiques
5.2.5. Particularités de la cardiopathie
5.2.6. Syndrome inflammatoire réactionnel systémique
5.2.7. Cardioplégie
5.2.8. Canulations
DEUXIEME PARTIE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Type d’étude
1.2. Population d’étude
1.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2. Critères de non-inclusion
1.3. Le cadre de l’étude
1.3.1. Infrastructures
1.3.2. Personnel
1.3.3. Activités
1.4. Déroulement de l’étude
1.5. Analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. Sexe
2.1.2. Âge
2.1.3. La répartition des cardiopathies
2.1.3.1. Cardiopathies congénitales
2.1.3.1.1. Cardiopathies congénitales cyanogènes
2.1.3.1.2. Cardiopathies congénitales non cyanogènes
2.1.3.2. Cardiopathies acquises
2.1.3.2.1. Valvulopathies
2.1.3.2.2. Péricardites chroniques constrictives
2.2. Antécédents et niveau socio-économique
2.2.1. Antécédents médico-chirurgicaux
2.2.2. Niveau socio-économique
2.3. Données cliniques
2.3.1. Signes fonctionnelles
2.3.2. Signes physiques
2.4. Données paracliniques
2.4.1. Données radiologiques
2.4.2. Données de l’électrocardiogramme
2.4.3. Données de l’échographie cardiaque trans-thoracique préopératoire
2.4.3. Biologie préopératoire
2.5. Traitement médical préopératoire
2.6. Données opératoires
2.6.1. Voies d’abords du thorax
2.6.2. Protection myocardique
2.6.3. Voies d’abords du cœur
2.6.4. Explorations peropératoires
2.6.5. Gestes
2.7. Traitement en réanimation
2.8. Suites opératoires
2.8.1. Morbidité
2.8.2. Mortalité
2.8.3. Analyse de la morbi-mortalité
2.9. Suites post-opératoire après 3 mois post-opératoire
3. DISCUSSION
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Sexe
3.1.2. Âge
3.1.3. La répartition des cardiopathies
3.1.3.1. Cardiopathies congénitales
3.1.3.2. Cardiopathies acquises
3.2. Antécédents et niveau socio-économique
3.3. Données cliniques
3.3.1. Signes fonctionnelles
3.3.2. Signes physiques
3.4. Données paracliniques
3.5. Traitement médical préopératoire
3.6. Données opératoires
3.7. Gestes
3.8. Suites opératoires immédiates
3.8.1. Morbidité
3.8.2. Mortalité
3.8.3. Analyse de la morbi-mortalité
3.9. Suites post-opératoire après 3 mois post-opératoire
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS