MORTALITE PAR CANCER UROLOGIQUE

CANCER DE LA VESSIE 

Le cancer de la vessie est une néoformation maligne développée au dépens de la vessie. 

Epidémiologie 

C’est la deuxième tumeur urologique en fréquence, après le cancer de la prostate. [6, 17,18] En France, elle est la 7ème cause de mortalité par cancer chez l’homme et la 10ème cause chez la femme, soit environ 5 % des décès par cancer tous sexes confondus (3,5 % chez l’homme, 1,5 % chez la femme). Ainsi, 2000 hommes et 800 femmes décèdent d’une tumeur de vessie par an en France. [18] Le carcinome épidermoïde est le type histologique prédominant des cancers de la vessie en Afrique particulièrement au Sénégal ; Son principal facteur de risque cancérigène identifié est la bilharziose urogénitale [19] ; Alors qu’en Europe et aux USA, le carcinome urothélial est le type histologique le plus fréquent, et ses principaux facteurs de risque sont le tabagisme et l’exposition professionnelle (carcinogènes chimiques). [20,21,22] Il est aujourd’hui recommandé d’utiliser la dénomination « tumeur n’infiltrant pas le muscle vésical » (TVNIM) pour « tumeur superficielle » et l’appellation « tumeur infiltrant le muscle vésical » (TVIM) pour « tumeur invasive. » .

 Clinique  Circonstances de découverte

 Les troubles mictionnels Pollakiurie Dysurie Hématurie classiquement terminale.  Formes localement avancées et/ou métastatiques se manifestent par l’hématurie, des douleurs pelviennes liées à l’extension locale de la tumeur et par une masse pelvienne. L’altération de l’état général est sévère. Les métastases peuvent être révélatrices. Elles se localisent le plus fréquemment aux poumons, aux os, au foie, et au cerveau.  paracliniques  Cytologie urinaire La cytologie demeure avec la cystoscopie un des examens de référence pour la détection et la surveillance des TVNIM, notamment de haut grade. [23]  Échographie vésicale L’échographie par voie sus- pubienne a une sensibilité de 61 % à 84 % pour les tumeurs de type polypoïde > à 5 mm.  Endoscopie diagnostique.La cystoscopie diagnostique est habituellement réalisée sous anesthésie locale. Il est recommandé de réaliser auparavant un ECBU afin d’éliminer une infection urinaire. Cette endoscopie est indiquée en cas de suspicion de tumeur vésicale, et l’échographie est négative. Sa sensibilité est alors de 71 % et sa spécificité de 72 %.La fibroscopie permet de préciser le nombre, la taille, la topographie, l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale.  Examen tomodensitométrique (TDM) L’examen TDM combiné à la cytologie urinaire est une alternative à la cystoscopie conventionnelle lors d’une hématurie massive, de contre indication ou de difficulté d’interprétation de l’endoscopie.  Résection trans- urétrale de la vessie (RTUV) Le diagnostic de la tumeur de la vessie dépend principalement de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquée. La résection doit être si possible complète et profonde (présence de faisceaux du détrusor

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

 En pratique, l’IRM pelvienne n’est utile que dans quelques indications. L’IRM standard ne semble pas être supérieure au scanner pour la détection des métastases ganglionnaires du cancer de la vessie.  Anatomopathologie Le diagnostic de cancer de vessie est établi sur l’examen anatomopathologique des copeaux de résection. En pratique, les examens recommandés pour le diagnostic d’une TVNIM sont : Ŕ Cytologie urinaire Ŕ Cystoscopie avec cartographie des lésions associée à une résection endoscopique . Le suffixe (m) doit être ajouté à la catégorie T appropriée pour indiquer l’existence des tumeurs multiples. Le suffixe (is) peut être ajouté à toute catégorie T pour indiquer l’existence de carcinome in situ associé. Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Ta Carcinome de type papillaire non infiltrant Tis Carcinome in situ : « _ at tumor » T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous- épithélial T2 Tumeur envahissant la musculeuse PT2a Tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitié interne) PT2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) T3 Tumeur envahissant le tissu péri- vésical PT3a Atteinte microscopique PT3b Atteinte macroscopique (masse extra- vésicale) T4 Tumeur envahissant l’une ou l’autre des structures suivantes: prostate, vésicules séminales, utérus, vagin, paroi pelvienne ou paroi abdominale T4a Prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale N Ganglions lymphatiques régionaux Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte d’un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré- sacré) N2 Atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré- sacré).12 N3 Atteinte d’un (ou plusieurs) ganglion (s) lymphatique (s) iliaque (s) primitif (s) M Métastases à distance M0 Absence de métastase à distance M1 Métastase (s) à distance. 1.2.4. Facteurs Pronostiques  Facteurs de mauvais pronostic : – Tumeurs multiples (˃3). – Grande taille (≥ 3cm). – Stade ≥T1. – Présence de cis. – Grade élevé (G3). – Récidive précoce. – Existence d’emboles vasculaires à l’examen microscopique. 

Traitement  

Traitement des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle – TVNIM (Ta, T1 et CIS) Au sein des tumeurs non infiltrantes, on distingue 3 catégories selon leur risque de récidive et de progression : Risque faible, Risque intermédiaire, Risque élevé. 

Résection transurétrale de vessie 

Résection transurétrale de vessie au-delà de son intérêt diagnostique, la résection transurétrale de vessie est le premier temps du traitement des tumeurs non infiltrantes.  Instillations endovésicales.Immédiatement après la RTUV, une instillation postopératoire systématique de mitomycine C est recommandée, en respectant ses contre-indications (en particulier l’hématurie et la perforation vésicale). Cette instillation postopératoire précoce (dite IPOP) est réalisée préférentiellement dans les 6 premières heures et au plus tard dans les 24 heures qui suivent la RTUV. En complément, un traitement par instillations endovésicales hebdomadaires peut être nécessaire selon le risque de récidive et de progression. Elles sont réalisées soit par chimiothérapie locale (Mitomycine C Ŕ MMC), soit par immunothérapie (Bacille de Calmette et Guérin Ŕ BCG). Indications : Prise en charge des TVNIM après RTUV et IPOP selon le risque de récidive et progression Faible (score EORTC < 7) Surveillance simple Intermédiaire (7 < score EORTC < 13) Instillations hebdomadaires de mitomycine (MMC) sur 6-8 semaines consécutives après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines). Le BCG peut être discuté en alternative aux instillations de MMC de première intention ou en cas d’échec du traitement par la mitomycine. Elevé (scoreEORTC > 14) Seconde RTUV puis instillations endovésicales de BCG (sauf contre indications) après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines). Si les instillations de BCG sont bien supportées, intérêt d’un traitement d’entretien. En cas d’échec du traitement par BCG, la cystectomie totale demeure le traitement de choix. Après la RTUV, une cystectomie d’emblée peut être discutée en RCP dans certaines formes de mauvais pronostic chez des patients jeunes. 

Traitement d’une TVIM 

 Cystectomie totale à ciel ouvert associée à un curage ilio- obturateur Ŕ La voie laparoscopique est encore en cours d’évaluation Ŕ Le curage étendu est recommandé dans le but d’améliorer la stadification et les résultats carcinologiques Ŕ Chez l’homme, la cystectomie emporte prostate et vésicules séminales Ŕ Chez la femme, la cystectomie emporte le plus souvent l’utérus Ŕ L’entéro-cystoplastie est proposée chez l’homme et chez la femme, en l’absence d’envahissement massif de l’urètre prostatique chez l’homme, en l’absence d’envahissement du col vésical chez la femme, en l’absence d’impossibilité anatomique et lorsque la recoupe urétrale est négative (lors de l’examen extemporané) Ŕ L’urétrectomie doit être réalisée en cas de marges urétrales positives, en cas d’envahissement massif de l’urètre prostatique chez l’homme, en cas d’envahissement du col vésical ou de l’urètre chez la femme. 

 Prise en charge du cancer de la vessie métastatique

 Au stade localement évolué ou métastatique, le meilleur traitement reste en premier lieu la chimiothérapie à base de Cisplatine (CDDP) avec une médiane de survie de 14 à 15 mois, chez les patients éligibles pour cette chimiothérapie. 

 Survie à 5 ans d’une tumeur de vessie

La survie spécifique du cancer en fonction du stade tumoral est résumée dans le tableau suivant Tableau I. La survie spécifique à 5,10 ans en fonction du stade dela maladie A M+ 0% de survie à 5ans le décès survient généralement dans les 3 mois.

CANCER DE LA PROSTATE 

 Définition 

C’est une tumeur maligne développée au dépend de la prostate. 

Epidémiologie

 Le cancer de la prostate (CaP) est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l’homme, Plus de 540 000 nouveaux cas/ an dans le monde. [26,27,28] C’est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme de plus de 50 ans. [23,29] Les facteurs de risque identifiés sont : – l’âge supérieur à 50 ans – Facteurs familiaux ou héréditaires : l’existence d’antécédents familiaux de cancer de la prostate. – Facteurs génétiques : la race noire. La biologie moléculaire a permis une nouvelle approche de ces facteurs de risques, en montrant que les individus avaient un risque différent selon leur profil génétique. – Facteurs alimentaires : aliments riches en matière grasse, Le tabac – Facteurs hormonaux et autres facteurs de croissance ; Toute fois, cette théorie reste discutable. 

Clinique Circonstances de découverte 

 Découverte fortuite lors d’un examen systématique : fréquente en raison de la latence clinique du cancer au stade localisé Toucher rectal : – Un nodule, – Un lobe prostatique induré au toucher rectal – Parfois une simple asymétrie de consistance de la prostate  Élévation du taux de PSA total La valeur seuil du PSA souvent utilisée est 4ng/ml  Découverte histologique Sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique.  Cancer révélé par des signes de prostatisme  Formes localement avancées et/ou métastatiques Ces formes peuvent se manifester par dysurie, pollakiurie, impériosités mictionnelles, voire une rétention vésicale complète ou incomplète peuvent être révélateurs, isolément ou en association.