NÉPHROPATHIES VASCULAIRES A PROPOS DE 133 CAS REPERTORIÉS

ANATOMIE RENALE 

Situation (25) Les reins sont une paire d’organes grossièrement symétriques situés dans les parties hautes et latérales de l’espace rétro-péritonéal de part et d’autre de la colonne vertébrale (fig. 1). Ils sont appliqués contre la paroi abdominale postérieure à l’intérieur de la fosse lombaire. L’extrémité supérieure du rein droit atteint le bord inférieur de la 11 è me côte, son extrémité inférieure étant au niveau de la partie moyenne de la 3 ème vertèbre lombaire. Le rein gauche est quant à lui un peu plus haut situé que le droit. Figure 1: Haut appareil urinaire(25) 

Configuration externe 

Le rein a grossièrement une forme en haricot pesant environ 150 g. Les dimensions moyennes du rein humain sont : longueur 12 cm largeur 6 cm épaisseur 3 cm Le hile du rein est la fossette située sur le bord concave et médial à travers lequel passe le pédicule rénal formé par l’artère rénale, la veine, les lymphatiques, les plexus nerveux et les voies urinaires (Fig. 2). Le rein est entouré d’une capsule fibreuse adhérente au parenchyme. Figure 2: Morphologie externe des reins.

STRUCTURE RENALE

Une coupe longitudinale du rein permet d’identifier deux régions au niveau du parenchyme (Fig.3).

La médullaire

La zone médullaire rouge foncée, formée par 8 à 18 masses coniques striées appelées pyramides rénales dont la base est située près de la frontière corticomédullaire. Leurs sommets se continuent avec les voies urinaires formant les papilles 10 à 25 petits pertuis sont présents à la surface de chaque papille qui sont les extrémités des tubes collecteurs et forment l’Aréa cribosa. 

Le cortex rénal

La zone corticale, jaune rougeâtre, entoure les pyramides. Elle est constituée par des lobules corticaux et des colonnes rénales de Bertin qui s’insinuent entre deux pyramides voisines. Le cortex contient les corpuscules rénaux (de Malpighi), formés par une capsule de Bowman entourant un peloton capillaire: le glomérule, une partie des tubes excréteurs ainsi que la partie initiale des tubes collecteurs.

LA VASCULARISATION DU REIN(FIG4) 

La vascularisation rénale est très riche, en rapport avec le rôle fonctionnel important de l’organe; il s’agit de l’organe le plus vascularisé par gramme de tissu.

Les artères

Les artères rénales naissent de l’aorte abdominale et se divisent le plus souvent au niveau du hile en deux branches antérieure et postérieure, lesquelles se subdivisent à leur tour en trois à cinq rameaux chacune. A l’intérieur du parenchyme les branches de terminaison des artères pré et rétropyéliques pénètrent entre les papilles (branches inter-papillaires) puis cheminent entre les pyramides. Les branches se terminent à la base des pyramides en constituant une corbeille vasculaire (les artères arquées) d’où partent, perpendiculairement, les artères interlobulaires et des artérioles droites donnant ensuite les rameaux capsulaires.

Les veines

Les veines rénales naissent au bord médial du rein par confluence des veines péricalicielles. Ces dernières drainent les veines péri-pyramidales et inter-pyramidales. Dans le sinus rénal, les veines sont situées en deux plans pré et rétro-pyéliques; le réseau pré-pyélique étant beaucoup plus important. Les veines se jettent dans la veine cave inférieure.

Les lymphatiques

Les lymphatiques rénaux sont calqués sur le trajet des vaisseaux sanguins. A partir du hile ils se regroupent en trois plans: antérieur, moyen et postérieur par rapport au pédicule rénal. Ils se terminent dans les nœuds lymphatiques lombaires latéro-aortiques droits rétro-caves (du côté droit), latéro-aortiques gauches (du côté gauche). Figure 4: Vascularisation des reins(2) 

L’INNERVATION DU REIN

L’innervation rénale est issue du plexus solaire. Elle se dispose en un plexus rénal dont les origines sont diverses: les ganglions cœliaques, les ganglions mésentériques supérieurs, les ganglions aortico-rénaux, les nerfs petit splanchnique et splanchnique inférieur. Les rameaux nerveux sont répartis en deux plans: antérieur, postérieur.

ULTRASTRUCTURE DES CONSTITUANTS DE NEPHRON ET DE L’INTERSTITIUM RENAL

LES GLOMERULES

.Topographie des différents constituants du glomérule(2) Le glomérule est constitué par un peloton vasculaire capillaire développé entre une artériole afférente et une artériole efférente. Le peloton vasculaire ou flocculus a une configuration spatiale sphérique. Il est enclos dans un espace limité par la capsule de Bowman(Fig.5).On distingue au glomérule deux pôles. L’un vasculaire par où se fait «l’alimentation», l’autre diamétralement opposé, est le pôle tubulaire par où s’écoule l’urine primitive. La capsule de Bowman est en parfaite continuité avec les parois de ces deux pôles. Au pôle vasculaire, dans l’angle formé par l’artériole afférente et l’artériole efférente, vient s’appuyer un segment du tube contourné distal. Le triangle ainsi formé est comblé par le lacis et l’ensemble constitue l’appareil juxta glomérulaire Les capillaires du flocculus ont une structure particulière. En effet, leur paroi est faite d’une membrane basale, tapissée de part et d’autre par des éléments cellulaires. Les éléments cellulaires qui tapissent la face interne c’est-à-dire sanguine, de la paroi capillaire glomérulaire sont des cellules endothéliales qui sont en continuité avec les éléments endothéliaux de l’artériole afférente et de l’artériole efférente. La face externe ou urinaire de la paroi du capillaire glomérulaire est 11 tapissée par des cellules épithéliales d’un type particulier nommées podocytes, ou cellules épithéliales viscérales pour les différencier des éléments également épithéliaux qui tapissent la face interne de la capsule de Bowman, ou cellules épithéliales pariétales. Au pôle tubulaire, ces cellules épithéliales pariétales vont progressivement se transformer, acquérir une bordure en brosse et se continuer sans interruption avec les cellules épithéliales du tube contourné proximal. Les boucles capillaires glomérulaires constituant le flocculus s’appuient sur une structure centrale appelée mesangium ou encore axe intercapillaire. Le mesangium se schématise grossièrement comme un arbre dont le tronc prenant naissance au pôle vasculaire du glomérule constitue là le lacis. Le tronc se ramifie en branches autour desquelles se développent les anses capillaires glomérulaires. Il faut noter un fait topographique particulier: les cellules endothéliales ne tapissent que la face interne de la boucle capillaire glomérulaire: il en résulte qu’en certaines portions, la paroi capillaire glomérulaire passe en pont sur le tissu mésangial sans interposition d’endothélium et que, d’autre part, les cellules endothéliales sont en contact direct avec le tissu mésangial sans interposition de la paroi capillaire glomérulaire. De ce fait, les échanges entre compartiment sanguin et mésangial sont faciles. Le tissu mésangial est constitué de deux éléments principaux: un matériel membranaire ou matriciel, des éléments cellulaires ou cellules mésangiales ou inter-capillaires.