PLACE DE LA CLINIQUE DANS LE DIAGNOSTIC DE PALUDISME CHEZ DES PATIENTS VIVANT

EPIDEMIOLOGIE

INCIDENCE Selon le rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2008, sur 3,3 milliard de personne en 2006, on estime à 247 million le nombre de cas de paludisme dont près de 1 million de cas mortels, touchant principalement les enfants de moins de 5ans. Le paludisme est endémique dans 109 pays dont 45 sont situés dans la région africaine (2). A Madagascar, le paludisme représente 1,5 millions de consultations externes dans les Centres de Santé de Base en 2004 d’après le rapport du Ministère de la Santé et du Planning Familial. Le paludisme à P. falciparum représente 90% des cas (3). 

CYCLE PARASITAIRE 

Le cycle biologique de Plasmodium passe par 2 stades : un cycle sexué appelé la sporogonie chez l’anophèle et un cycle asexué appelé schizogonie chez l’homme. Figure 1: Distribution géographique d’un paludisme dans le monde 2 4 Chez l’homme, le cycle de paludisme débute lorsqu’un anophèle femelle infesté inocule des milliers de parasites sous forme de sporozoïtes au moment d’un repas sanguin. Pendant cette phase exo-érythrocytaire, les sporozoïtes atteignent le foie en 30 minutes où ils vont parasiter les hépatocytes. Le sporozoïte se transformera rapidement en trophozoïte et se multiplie par division aboutissant à la formation du « corps bleu ». L’hépatocyte distendu, gonflé va s’éclater en déversant ainsi des mérozoïtes dans la circulation sanguine. La schizogonie exoérythrocytaire dure 5 à 6 jours pour P. falciparum et 15 jours pour P. malariae. Cette étape n’a lieu qu’une seule fois pour P. falciparum. Dans les infections à P. vivax et à P. ovale, la présence des formes quiescentes « hypnozoïtes » sera responsable des rechutes. Puis suit la phase endo-érythrocytaire où les mérozoïtes entrent dans les hématies et s’y transforment en trophozoïtes. Ils grossissent en devenant des schizontes qui entament une série de mitoses jusqu’à la formation des schizontes natures appelées aussi « corps en rosace ». Ces derniers éclatent pour libérer, selon, l’espèce, 8 à 32 mérozoïtes. Ces mérozoïtes peuvent retourner à coloniser d’autres hématies. La schizogonie endo-érythrocytaire dure 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale et 72 heures pour P. malariae. Apres quelques cycles schizogoniques, des trophozoïtes se transforment en gamétocytes mâles et femelles. Chez l’anophèle, le cycle sporogonique commence lors de l’absorption des gamétocytes au moment d’un repas sanguin. Dans l’estomac de l’anophèle, 10 à 15 minutes après le repas sanguin, le gamétocyte mâle produit 4 à 8 gamètes mâles, très mobiles alors que le gamétocyte femelle ne donne qu’un seul ovule. La fécondation va aboutir à la formation d’un zygote dans la demi-heure suivant la piqûre. Le zygote se transformera en ookinète allongé et mobile. Il va traverser la paroi gastrique de l’anophèle, s’enkyste au niveau de sa face externe et deviendra un oocyste. A l’intérieur de cet oocyste se formera plusieurs sporoblastes, dans lesquels se formeront des milliers de sporozoïtes. Ces derniers perforent la coque de l’oocyste avant de passer dans l’hémolymphe pour arriver au niveau des glandes salivaires. Ils sont prêts à être réinoculés à l’homme au prochain repas sanguin. Un anophèle femelle devient infestant une quinzaine de jours après avoir absorbé les gamétocytes .

PHYSIOPATHOLOGIE 

La symptomatologie du paludisme dépend de plusieurs facteurs : l’intensité de l’infestation, la phase du développement parasitaire, et l’espèce plasmodiale en cause. Un seuil critique du taux de parasitémie est nécessaire afin que la rupture des schizontes déclenche des symptômes cliniques. Les manifestations cliniques résultent de la schizogonie endo-érythrocytaire alors que la schizogonie exo-érythrocytaire est asymptomatique. Le paludisme à P. falciparum et P. knowlesi est potentiellement grave mais c’est P. falciparum qui est le plus répandu dans le monde. P. knowlesi est responsable du paludisme du singe, a été retrouvée comme infection humaine à fièvre quarte en Asie de Sud-est. L’évolution est potentiellement grave. Elle doit être traitée comme P. falciparum (1).

PALUDISME SIMPLE

La fièvre est secondaire à la libération de l’hémozoïne lors de l’éclatement des érythrocytes parasités. L’hémozoïne induit la sécrétion par les macrophages des substances pyrogènes endogènes qui à leur tour agissent au niveau de l’hypothalamus. La fièvre a alors une allure continue. Progressivement, la schizogonie endoérythrocytaire se synchronise et la fièvre devient intermittente avec une périodicité variable selon l’espèce plasmodiale. L’anémie résulte de deux mécanismes : primo, à l’éclatement des érythrocytes parasités ; secundo, à des mécanismes immunologiques : une fixation sur les membranes érythrocytaires d’antigènes plasmodiaux solubles responsables d’hémolyses sous l’action des anticorps correspondants, une action de facteurs plasmatiques, libérés par les Plasmodium et fragilisant la paroi érythrocytaire et une activité opsonisante d’autres produits du métabolites parasitaires, favorisant la phagocytose des érythrocytes par les histiocytoses. La splénomégalie et l’hépatomégalie sont les conséquences de l’hyperactivité du système réticulo-endothélial et de la congestion de ces organes. La rate intervient avec ses monocytes-macrophages qui phagocytent les érythrocytes parasités et par ses formations lymphoïdes en synthétisant des anticorps. Le foie intervient par l’activité 5 phagocytaire des cellules de Kuppfer, et par la transformation de l’hémoglobine libérée en bilirubine libre, d’où le subictère.

PALUDISME GRAVE

Différentes hypothèses ont été formulées pour expliquer la physiopathogénie du paludisme grave. L’hypothèse actuellement considérée la plus probable envisage un rôle central pour la séquestration intracapillaire, viscérale particulièrement cérébrale, des érythrocytes infectés. Sur la membrane externe des érythrocytes infectés se trouvent des protubérances appelées « knobs » responsables de la cytoadhérence et de la stase circulatoire. Il en résulte une séquestration intracapillaire puis la formation de thrombi et des phénomènes immunologiques. Le retentissement sur la circulation est l’apparition une anoxie, voire une ischémie, responsable d’hémorragie périvasculaire et de la nécrose de la substance blanche. La libération de substances vasoactives telles les kinines, la sérotonine, l’histamine, entraîne une vasodilatation et une hyperperméabilité capillaire, à l’origine des infiltrations périvasculaires et des œdèmes viscéraux. La libération d’une substance phospholipidique amorce un processus de coagulation intravasculaire diffuse, avec une présence de dépôt de fibrine au niveau des capillaires, une thrombopénie, une chute des cofacteurs de coagulation et une augmentation des produits de la dégradation de la fibrine.

RESISTANCE

La chimiorésistance se définit comme la capacité d’un parasite à survivre et/ou à se multiplier en dépit d’un traitement antipaludique adéquat. L’OMS a classé cette résistance en 3 groupes : -Echec thérapeutique précoce (ETP) : apparition des signes de gravité à J1, J2 ou J3, associée à une présence de parasitémie ; parasitémie à J2 supérieure à celle de J0; parasitémie à J3 supérieure ou égale à 25% de celle de J0. -Echec clinique tardif (ECT) : apparition des signes de gravité après J3 associée à une présence de parasitémie sans répondre aux critères d’ETP ; température axillaire supérieure ou égale a 37°5 C associée à une présence de parasitémie entre J4 et J28 sans répondre aux critères d’ETP ; température axillaire inférieure à 37°5C associée à une présence de parasitémie entre J4 et J28 sans répondre aux critères d’ETP. 6 -Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCA) : absence de parasitémie à J28 indépendamment de la température axillaire sans répondre aux critères d’ETP ou d’ECT.

TYPE DE DESCRIPTION 

Paludisme simple à P. falciparum de l’adulte 

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Elles sont variables. Elles peuvent être une fièvre associée à :  un syndrome algique comme des céphalées, une arthralgie, une myalgie  des troubles digestifs tels une nausée, des vomissements, une épigastralgie, une diarrhée. 

SIGNES CLINIQUES 

La phase prodromique survient souvent brutalement et s’exprime par l’association des céphalées, des nausées ou des vomissements, une anorexie et une arthromyalgie diffuse. Puis une succession des signes apparaissent après cette phase prodomique :  des frissons intenses avec une sensation de froid, un malaise et une ascension thermique rapide, durant une à deux heures ;  une chaleur intense avec une fièvre entre 39 et 40°C, durant une à quatre heures ;  des sueurs profuses, une défervescence, une sensation de soulagement durant une à deux heures. Ces 3 phases se répètent périodiquement tous les 2 jours en réalisant la fièvre tierce. 

EXAMENS PARASITOLOGIQUES

Plusieurs techniques sont actuellement disponibles pour mettre en évidence de façon directe ou indirecte la présence de Plasmodium sp dans le sang. 7 a-FROTTIS SANGUINS (7) (8) Les frottis sanguins doivent comprendre systématiquement la goutte épaisse et le frottis mince. La goutte épaisse est la technique de référence pour l’OMS. Elle est très sensible avec un seuil de détection de 10 à 20 parasites par mm3 . L’identification d’espèce plasmodiale est parfois délicate avec la goutte épaisse. Le frottis mince permet de voir la taille et l’aspect des hématies parasitées ainsi que les différents stades évolutifs des parasites elles-mêmes. La sensibilité du frottis mince est de 200 parasites par mm3 . Il permet aussi de faire le diagnostic de l’espèce plasmodiale.

DETECTION D’ANTIGENES SOLUBLES 

Les tests de diagnostic rapide (TDR) de paludisme actuellement disponibles font appel à la détection d’antigènes solubles. Ces antigènes solubles sont : – l’antigèneHRP2 tel Histidin Rich Protein 2 : spécifique de P. falciparum – l’enzyme LDH tel Plasmodium Lactate Déshydrogénase (pLDH) : commun à toutes les espèces plasmodiales – l’aldolase : commune aux 4 espèces sauf P. knwolesi.

AMPLIFICATION GENOMIQUE PAR POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)

La PCR consiste à amplifier un gène cible spécifique de chaque espèce plasmodiale pour le rendre facilement détectable. La complexité de la technique et de l’absence de standardisation rendent difficile son utilisation en pratique courante (10). 

EVOLUTION

Sous traitement adéquat et précoce, l’évolution est toujours favorable. Elle peut être défavorable si la prise en charge est tardive et/ou inadéquate. Dans ce cas, elle se fait vers l’apparition des signes de gravité ou le décès.