PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CANCERS DU RECTUM AU CHU ARISTIDE LE DANTEC

 Anatomie chirurgicale du rectum 

 Le rectum, partie terminale du tube digestif, fait suite au colon ilio-pelvien. Il est constitué par deux portions différentes par leurs origines embryologiques, leurs rapports et leurs vascularisations. La partie supérieure ou rectum pelvien correspond à l’ampoule rectale, la partie inférieure ou rectum périnéal est généralement appelée canal anal.

 Rapports 

En avant, la partie haute du rectum est péritonisée sur 7cm environ. Le péritoine se réfléchi à ce niveau pour former le cul de sac de douglas. Par l’intermédiaire de ce repli, le rectum entre en rapport avec la vessie chez l’homme (Figure 1), l’utérus et les ovaires chez la femme (Figure 2), et les éléments digestifs intrapéritonéaux. Plus bas, se trouvent chez l’homme les vésicules séminales et la prostate qui sont séparées de la face antérieure du rectum par l’aponévrose de Denonvilliers ; chez la femme la cloison recto-vaginale est mince et fragile expliquant l’envahissement fréquent de la filière génitale en cas de tumeur évoluée et de siège antérieur. En arrière et latéralement le rectum est entouré par le mésorectum. 51- Charnière colorectale en regard de S2-S3. 2- Jonction anorectale au bord supérieur du sphincter externe de l’anus. 3- Limite entre haut et bas rectum. Figure 1 : Coupe sagittale du petit bassin chez l’homme [16]. 1-Charnière colorectale en regard de S2-S3. 2-jonction anorectale au bord supérieur du sphincter externe de l’anus. 3- limite entre haut et bas rectum. Figure 2 : Coupe sagittale du petit bassin chez la femme [16]. Avant Haut Avant Haut 

Mésorectum 

C’est une entité anatomique et embryologique. Le mésorectum est constitué de la graisse et des tissus cellulo-lymphatiques qui entourent le rectum (Figure 3). Il contient les lymphatiques et les branches de division des vaisseaux et des nerfs à destinée rectale. Il est essentiellement développé en arrière, et sur les côtés. Il est entouré par une enveloppe assez fine : c’est le feuillet viscéral du fascia pelvien ou Fascia recti. Les parois pelviennes sont recouvertes par le feuillet pariétal, de ce fascia pelvien, qui, en arrière, correspond au Fascia pré sacré [98]. Il existe entre ces deux feuillets, viscéral et pariétal, un espace avasculaire, essentiellement présent en arrière. C’est dans ce plan que la dissection doit être menée, en respectant en permanence le feuillet viscéral, dont l’intégrité est le garant d’une exérèse complète du mésorectum. A la hauteur de la quatrième pièce sacrée, le feuillet présacré fusionne avec le feuillet viscéral formant le ligament recto sacré dont la section ouvre la partie terminale de la libération du mésorectum. Le mésorectum c’est-à-dire la graisse du pelvis, appartient embryologiquement au rectum et non au petit bassin, cela explique qu’il soit le champ de dissémination initiale du cancer et que son exérèse fait partie d’une exérèse carcinologique complète .Figure 3 : Coupe horizontale du rectum et du mésorectum 

L’appareil sphinctérien (Figure 4) 

L’appareil sphinctérien est constitué par une partie interne et une partie externe. Le muscle releveur de l’anus joue quant à lui un rôle important dans la statique pelvienne et la défécation. Sphincter interne : Il est formé d’un anneau musculaire lisse de 2 cm de haut et 3 mm d’épaisseur. Il correspond à un épaississement de la couche circulaire interne de la paroi rectale. Il siège dans la partie haute du canal anal. L’activité motrice du sphincter interne est régulée par le système para sympathique inhibiteur. Sphincter externe et muscle releveur de l’anus : Ils sont étudiés ensemble car actuellement, leur unité motrice fonctionnelle a été reconnue. Certains faisceaux du muscle releveur de l’anus intervenant de façon intime dans l’appareil sphinctérien externe situé dans la partie basse du canal anal. Le sphincter externe est formé de 3 boucles [61] : 8 – La boucle supérieure est constituée, du faisceau profond du sphincter externe et du faisceau pubo-rectal du muscle releveur de l’anus. Elle forme une fronde solide, insérée sur la face postérieure du pubis qui vient cravater en arrière le canal anal, réalisant au niveau de la jonction recto-anale, une angulation de 80° : cap recto-anal. – La boucle intermédiaire, constituée du faisceau moyen du sphincter externe, s’insère sur la pointe du coccyx et le raphé ano-coccygien. – La boucle inférieure, correspondant au faisceau sous cutané du sphincter externe, s’insère sur la peau péri-anale, en avant de l’anus. L’innervation du sphincter externe, permettant une contraction volontaire, provient du plexus honteux, par l’intermédiaire du nerf anal. Chaque faisceau reçoit une innervation indépendante. Les autres faisceaux du releveur de l’anus (pubo-coccygien et ilio-coccygien) forment un diaphragme fermant l’orifice inférieur du bassin. Ils interviennent pour une grande part dans la statique pelvienne et dans la défécation (éversion, raccourcissement du canal anal). L’innervation est réalisée par le nerf releveur de l’anus, collatérale du plexus honteux (3ème et 4ème racines sacrées). Cette anatomie de l’appareil sphinctérien offre la possibilité de séparer les deux sphincters, d’où la place de la résection inter-sphinctérienne.Figure 4 : Coupe sagittale du rectum et du canal anal 

 Vascularisation du rectum 

Artères rectales 

La vascularisation artérielle du rectum est assurée par l’artère rectale supérieure. La partie basse peut aussi avoir une vascularisation par des artères rectales moyennes et inférieures et par l’artère sacrée médiane. L’artère rectale supérieure, branche terminale de l’artère mésentérique inférieure après l’émergence de la branche inférieure des artères sigmoïdiennes, est la seule à avoir une réelle importance [83]. Elle croise les vaisseaux iliaques gauches et se divise en deux branches en regard de S3. La branche droite descend verticalement à la face postérieure de l’ampoule rectale, donnant des branches pour la moitié postérieure droite de l’ampoule rectale. La branche gauche est horizontale et vascularise les faces antérieure et gauche de l’ampoule rectale. Les branches collatérales traversent la paroi musculaire rectale Gauche Haut 10 pour former un réseau sous-muqueux qui descend jusqu’à la ligne pectinée. L’artère rectale supérieure vascularise la totalité du rectum pelvien et la muqueuse du canal anal [35]. L’artère rectale moyenne est inconstante, présente dans 50 % des cas pour certains auteurs, voire unilatérale dans 22 % des cas pour d’autres. Quand elle existe, elle naît de l’artère iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, pratiquement en dessous du ligament latéral. Son diamètre est toujours faible. Elle se termine en trois ou quatre branches à destinée rectale et génitale [35]. L’artère rectale inférieure naît de chaque côté de l’artère pudendale. Elle se dirige transversalement en dedans à travers la fosse ischiorectale. Elle vascularise le sphincter anal interne, le sphincter anal externe, le muscle releveur de l’anus et la sous-muqueuse du canal anal [35]. L’artère sacrée médiane naît de la bifurcation aortique, descend sur la ligne médiane en avant du sacrum mais en arrière du fascia présacré avant de se terminer en regard du coccyx. À ce niveau, elle peut donner des branches à la face postérieure du rectum pelvien et du canal anal. Veines rectales Le drainage veineux du rectum se fait par la veine rectale supérieure et accessoirement par les veines rectales inférieures, moyennes et la veine sacrée médiane. La veine rectale supérieure est formée par la réunion de cinq à six veines traversant la paroi musculaire du rectum et convergeant dans un gros tronc veineux qui reste en avant ou à gauche de l’artère éponyme. Elle forme, avec les veines sigmoïdiennes, la veine mésentérique inférieure. Les veines rectales inférieures et moyennes, inconstantes et de petit calibre, drainent le canal anal et la partie basse de l’ampoule 11 rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne. La veine sacrée médiane, voie veineuse accessoire, draine la partie supérieure du rectum périnéal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche. Il est intéressant de noter que la plaie des veines présacrées est une inquiétude constante des chirurgiens lors de la technique de dissection manuelle, « aveugle », du rectum en avant du sacrum. En fait les veines sortent des trous présacrés exactement là où s’attache le ligament sacrorectal. Une dissection avec la main (Blunt dissection) peut donc effectivement entraîner un arrachement de leur insertion. Les techniques actuelles de dissection du mésorectum se font par section aux ciseaux ou au bistouri électrique (Sharp dissection) et le risque d’hémorragie par arrachage veineux est alors minime. En cœlioscopie, dans la mesure où la libération extra-fasciale du rectum comporte obligatoirement une section du ligament sacro-rectal, ce risque semble quasiment nul et aucun cas d’hémorragie à ce niveau n’a encore été rapporté. 

Drainage Lymphatique

 Les vaisseaux lymphatiques se forment à partir des plexus lymphatiques situés dans la paroi rectale sous la muqueuse rectale et anale. Ils gagnent alors les ganglions périrectaux situés dans le tissu graisseux périrectal. Le drainage lymphatique du rectum est satellite des artères et se fait pour la plus grande partie du rectum, dérivé de l’intestin primitif, dans le mésorectum selon un mode ascendant. Les lymphatiques drainant le rectum périnéal et la jonction anorectale, d’origine ectodermique, peuvent, au contraire, aller latéralement vers les structures périnéales à travers les sphincters et les muscles releveurs notamment, mais aussi vers le haut en dehors du fascia recti, beaucoup plus rarement vers les vaisseaux iliaques internes. La particularité du drainage lymphatique du rectum explique en partie pourquoi le risque de récidive locorégionale est d’autant plus élevé que la lésion est plus bas située. Finalement le drainage lymphatique se fait donc essentiellement vers le pédicule rectal supérieur à travers le mésorectum, et accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou 12 externes et les ganglions inguinaux en suivant les réseaux lymphatiques pudendaux ou sous-cutanés 

Innervation autonome, à destinée uro-génitale

 Elle est sous la dépendance des systèmes sympathiques et parasympathiques, qui donnent chacun des branches qui fusionnent au niveau des plexus pelviens. De ces plexus pelviens naissent les nerfs caverneux qui vont assurer l’innervation des corps caverneux (Figure 5) [98]. Le centre sympathique, thoraco lombaire T11 et T12 et L1 donne des branches somatiques et végétatives dont les fibres pré-ganglionnaires traversent les premiers ganglions de la chaine sympathique lombaire pré-vertébrale, puis vont rejoindre le plexus hypogastrique supérieur situé devant l’aorte abdominale entre l’origine de l’artère mésentérique inférieur et la bifurcation aortique. A ce niveau le chirurgien doit être vigilant, car les nerfs peuvent être lésés, donc ils doivent être préservés depuis les sections vasculaires premières à savoir la prise de l’artère mésentérique inférieure. Ce plexus se divise en deux nerfs hypogastriques droit et gauche. Ces deux nerfs relient le plexus hypogastrique supérieur au plexus pelvien, leur trajet est parallèle à ceux des uretères. Ils cheminent au contact du mésorectum, mais en dehors de la gaine postérieure de ce méso (Fascia ou feuillet viscéral de ce méso) dans lequel ils ne pénètrent pas. Ils rejoignent de chaque côté le plexus pelvien latéral. Du système parasympathique sacré naissent les nerfs érecteurs, issus des branches antérieures des racines sacrées S2, S3, S4. Ceux-ci cheminent sur la face antérieure des muscles pyramidaux, en arrière de l’aponévrose pelvienne, à ce niveau également le chirurgien doit être très attentif afin de préserver les nerfs. Comme les nerfs hypogastriques, ils rejoignent de chaque côté le plexus pelvien latéral. Le plexus pelvien latéral ou hypogastrique inférieur est une lame nerveuse située contre la paroi pelvienne latérale, il est en dehors du mésorectum, interposé entre ce dernier et la paroi latérale du pelvis. Le plan de l’exérèse totale du mésorectum passe en dedans 13 Arrière Haut du plexus pelvien latéral, alors que celui de l’exérèse élargie passe en dehors, contre la paroi pelvienne latérale. Le nerf caverneux nait du plexus pelvien, il contient des fibres sympathiques et parasympathiques, il chemine en dehors de l’aponévrose de Denonvilliers. L’érection est sous la dépendance du parasympathique sacré. L’éjaculation est sous la dépendance du sympathique lombaire. 1-Plexus pré aortique, 2- nerfs hypogastriques, 3- plexus pelvien latéral, 4- branches des racines antérieures parasympathiques de S2, S3 et S4. Figure 5 : Système nerveux autonome 

Physiologie de la continence

 L’arrivée des matières dans l’ampoule rectale vide, crée une distension de la paroi et une augmentation de la pression intra-rectale, stimulant des tensio-récepteurs, ceci a pour conséquence deux événements distincts : 14 Perception consciente du besoin d’exonérer, information transmise au cortex cérébral afin de prendre une décision, et d’intervenir volontairement pour poursuivre l’exonération ou au contraire la retarder [13]. Déclenchement de phénomènes réflexes au niveau des sphincters anaux permettant une étude discriminative du bol fécal et le déclenchement d’une continence réflexe. On constate simultanément : Un relâchement du sphincter interne qui est responsable de l’ouverture de la partie haute du canal anal, permettant un contact entre le contenu rectal et la muqueuse lisse du canal anal. C’est un mécanisme important car cette muqueuse lisse est le siège de récepteurs sensitifs (corpuscules de Meisner, bulbes de Krauss, corpuscules de Golgi et corpuscules de Paccini) qui permettent l’analyse discriminative du bol fécal (gaz, liquides, solides) [13]. Lors de l’analyse manométrique ce relâchement est déterminé comme étant le réflexe recto-anal inhibiteur. La durée de relaxation sphinctérienne dépend du volume de distension. Pour un volume compris entre 20 et 50 ml, la relaxation est transitoire, alors qu’elle devient permanente pour un volume de 150 ml. Dans le même temps, une contraction réflexe du sphincter externe se produit prévenant la fuite des matières. Ce mécanisme correspond au réflexe contracteur strié. En cas de distension importante, variable selon les individus, entre 250 et 300 ml, la capacité maximale est atteinte. 

Physiopathologie des fonctions sexuelles et urinaires

 Atteinte isolée du système sympathique : (figure n° 6) Une atteinte isolée du système sympathique lors de la dissection se manifeste par un trouble de l’éjaculation avec une érection satisfaisante [28]. De telles lésions seraient dues à un traumatisme au niveau du plexus hypogastrique supérieur ou des nerfs hypogastriques avant la confluence avec les 15 fibres parasympathiques au niveau du plexus hypogastrique inférieur. Il pourrait donc survenir quelle que soit la hauteur de résection rectale (AAP, résection antérieure haute ou basse) [91,49]. Certains auteurs ont proposé qu’une atteinte isolée de l’éjaculation peut être due à une dénervation sympathique isolée des vésicules séminales lors de la dissection antérieure du rectum [49,100]. Atteinte parasympathique ou mixte :(figure n° 7) et (figure n° 8) Les fibres parasympathiques peuvent être lésées à leur origine au niveau des racines sacrées, avant leur confluence avec le plexus hypogastrique inférieur : ces lésions sont rares dans une chirurgie d’ETM en dehors des dissections larges pour raison carcinologique et les curages ganglionnaires étendus. Dans leur expérience de curage ilio-pelvien au niveau de la paroi latérale du pelvis, les japonais ont montré qu’il existait de façon significative une diminution de récidives locales au prix d’une augmentation des conséquences sexuelles et urinaires [77]. Sur la paroi latérale du pelvis, une lésion directe du plexus hypogastrique inférieur provoque une impuissance et une dysfonction vésicale par atteinte sympathique et parasympathique.