Protocole ASPILOC : États des lieux des techniques d’anesthésie locale dans l’IVG
instrumentale et facteurs prédictifs de la douleur

Techniques d’anesthésie locale

Parmi les 57 praticiens qui pratiquent l’interruption de grossesse instrumentale sous anesthésie locale, nous avons trouvé trois techniques différentes. Sur 327 femmes incluses, 104 étaient dans le groupe ‘paracervicale’, 116 dans le groupe ‘intramyométriale’ et 107 dans le groupe ‘paracervicale + intracervicale’. Anesthésie paracervicale Les 104 patientes incluses dans ce groupe ont 30,5 ans (25,0 ; 36 ,0). 74% d’entre elles sont accompagnées lors du geste par un proche. Sur le plan clinique, 38% ont déjà eu recours à une IVG dont 69% ayant précédemment choisi la méthode instrumentale. Et 17% déclarent avoir déjà subi des violences (physiques, sexuelles ou psychologiques). No. % Age (années) <25 25-29 30-34 >35 En couple Oui non Travaille Oui Non Terme, semaines d’aménorrhée <7 7-12 >12 Parité 0 1 2 ou plus Dysménorrhée, EVA (0-100) < 30 30-70 >70 Antécédents de violence Antécédents d’ ivg 0 1 2 ou plus Type d’ivg Instrumental Médicamenteux Les 2 85 76 68 97 242 85 301 26 67 239 20 150 58 119 26 84 41 79 199 91 37 78 37 14 26 23 21 30 74 26 92 8 21 73 6,1 46 18 36 17 56 27 24 61 28 11 60 29 11 Médiane(et) No % Age (années) Genre Femme Homme Spécialités Médecine générale Gynécologie médicale Gynecologie-obstetrique Expérience dans l’ivg, année Nombre d’ivg en 1 mois Techniques Bloc paracervical Intramyometrial ou intracervical profond Paracervical et intracervical superficiel 42,3(10,5) 10,8(10,8) 9,11(4,82) 65 4 59 8 3 21 9 27 94 5,8 84 11 4,3 37% 16% 47% 13 Dans les 24 heures suivantes, 3 patientes déclarent avoir eu des vomissements, et une patiente a eu une hémorragie à la suite de l’intervention. Vingt et un praticiens utilisent l’anesthésie « paracervicale » avec une injection superficielle de moins d’un centimètre dans les culs de sac vaginaux. Ils ont tous utilisé une aiguille à boule dans deux sites d’injection le long de la jonction cervicovaginale. Seulement deux d’entre eux utilisent 3 à 4 sites d’injection. En terme de matériels, la plupart d’entre eux, 67%, utilisent les bougies de Hegard comme dilatateurs et une pince Pozzi dans 90% des interventions. Comme anesthésique, 20ml de lidocaïne était le plus souvent utilisé et la posologie était de 0,05% . Ce groupe n’inclut que les patientes ayant eu seulement une ou plusieurs injections paracervicales. Aucune autre technique n’est utilisée dans ce sous-groupe. Anesthésie intramyométriale ou injection profonde Neuf médecins ont utilisé l’injection intramyométriale ou l’injection intracervicale profonde (plus de 4 centimètres dans le canal cervical). Cette technique consiste en une injection de 4 à 10 cm le long du myomètre. Le nombre de sites d’injection varie de 2 à 5. En termes de matériels, ils ont tous utilisé un dilatateur Hegar, mais une pince différente (Pozzi 44%, à boule 33% ou Museux 22%). 33% ont utilisé la Mepivicaine comme anesthésique, 44% la Lidocaïne adrénalisée et 22% la Lidocaïne ordinaire, à une dose de 10%( ±10). La plupart des patientes ayant eu les techniques myométriales ont aussi eu une injection superficielle paracervicale dans le temps d’anesthésie locale. Dans ce groupe, 116 femmes ont été observées. Le terme moyen est de 8,2 semaines d’aménorrhée, similaire à la moyenne générale de l’échantillon étudié. Les patientes dans ce groupe ont 28 ans (23,0 ; 35). La plupart d’entre elle (82%) ont déjà eu recours à une IVG dont 64% à l’aide de la méthode instrumentale. Deux patientes déclarent avoir eu des nausées ou vertiges pendant le geste et un évènement grave est relevé (perforation). Anesthésie paracervicale et intracervicale superficielle Les praticiens réalisant cette technique font entre 1 à 3 injections sur le col et 98% d’entre eux font 2 injections à une profondeur de 0,5cm dans les culs de sac vaginaux. L’aiguille la plus utilisée (64%) est l’aiguille intramusculaire. Tous les types de dilatateurs sont utilisés à part quasi égale (37%, 26% et 35%) et 97% des praticiens pratiquant cette méthode utilisent une pince de Pozzi. 14 Dans ce groupe, 107 patientes ont été incluses et elles ont en moyenne 30,5 ans (±7,13). 40% d’entre elles ont déjà eu recours à une IVG, majoritairement selon la méthode instrumentale. La moitié des patientes déclarent avoir des dysménorrhées. Cinq patientes déclarent avoir eu des effets indésirables suite au geste (nausée, vertige ou vomissement) et 1 patiente a eu un épisode de spasmophilie. Un évènement grave a été recensé (perforation ayant conduit à une conversion en anesthésie générale).

Délai entre l’anesthésie locale et la dilatation

Le délai est le temps entre l’injection d’anesthésie locale dans les différents points d’injection et le début de la dilatation. En médiane, il est de 3 minutes (1,00 ; 3,00). Il varie selon les techniques. En effet, dans le groupe ‘paracervicale’, on retrouve une moyenne de 3,20 minutes, dans le sous-groupe ‘paracervicale et intracervicale’, le délai moyen est à 2,08 minutes et dans le groupe ‘myométriale’, il est de 1,47 minute (p<0,001)

Évaluation de la douleur

La douleur du geste en général est évaluée à 35,5(±23,8) mm sur l’EVA pour l’ensemble de l’échantillon. Le moment le plus douloureux est l’aspiration (pour 30% des patientes), suivi par la contraction utérine en fin d’aspiration (25%) et est côté en moyenne à 48,2 (±28,4) mm. La douleur à 5 minutes est diminuée avec une moyenne de 17,2 (±21,9) mm. Douleur et technique 48% des patientes ayant eu une injection myométriale ou intra cervicale profonde ont un EVA >70 contre respectivement 27% et 24% des autres groupes. L’EVA générale de la technique intramyométriale est en médiane supérieure de 12mm par rapport à la technique du bloc paracervical (p=0,027). Les moments les plus douloureux sont l’aspiration, pour 30% des patientes, et la contraction utérine en fin d’aspiration (25%) suivie par l’injection d’anesthésie locale (23%). L’EVA au moment le plus 16 douloureux est en moyenne à 56,3mm pour l’aspiration et à 57,1 pour la contraction utérine en fin d’aspiration (p<0,01). La préparation cervicale lorsqu’elle est signalée comme le moment le plus douloureux est à 52,4 sur l’EVA. Lors de l’ajustement sur les techniques, on ne retrouve pas de différence significative. La douleur a été réévaluée 5 minutes après la fin du geste : en moyenne, l’EVA est à 17,2 mm (et= ??). La douleur est plus importante à 5 minutes chez les patientes qui ont des EVA plus élevées lors du geste (p<0,001), on retrouve des résultats similaires pour l’EVA maximale. Comme pour l’EVA générale, la parité diminue la douleur (12,3 contre 20,3 chez les nullipares, p<0,01) et les femmes ayant des dysménorrhées rapportent des douleurs plus élevées à 5 minutes (p=0,035). On retrouve une régression linéaire entre l’EVA générale et l’EVA à 5 minutes avec un coefficient de 0,481 (p<0,001). Les résultats sont similaires pour l’EVA maximale (coefficient de corrélation 0,477 ; p<0,001).

Délai

Dans notre étude, les délais entre l’injection d’anesthésique et le début de la dilatation sont différents entre les trois groupes. Le groupe paracervical a un délai plus élevé de 3 minutes alors que le groupe myométrial a un délai de 1 minute. Le groupe IC + PC a, en médiane, un délai de près de 2 minutes. On ne retrouve pas de résultats significatifs du délai sur la douleur ressentie par la patiente Antalgiques utilisés Les statistiques concernant les antalgiques adjuvant ne permettent pas une évaluation de ceuxci. Les protocoles utilisés sont différents dans chaque centre et adaptés à chaque patiente. Il y trop peu d’observations permettant une conclusion statistique satisfaisante. Les méthodes non médicamenteuses utilisées (tel que l’hypnose, le massage) ne montrent pas de différence significative sur la douleur. L’utilisation de la musique augmente significativement la douleur ressentie par les patientes (cf annexe). Total (n=327) PC (n=104) IM(n=116) PC + IC (n=107) p Test EVA à 5 minutes, médiane 7 (0 ;30) 1,50(0;20) 15 (0;38,5) 3 (0;27,5) <0.01 KruskalWallis EVA Générale, médiane 35 (15 ;51) 30(5;50) 42.5(±21.6) 30 (11;50) <0.001 KruskalWallis EVA maximale, médiane 51 (25 ;70) 50 (10;70) 55 (37,5;70) 48 (20;66,5) 0.036 KruskalWallis 17 Facteur prédictifs de la douleur L’âge jeune est un facteur favorisant des douleurs plus importantes lors du geste : les patientes ayant un EVA > 70 mm sont plus jeunes (28 ans) que les patientes ayant un EVA <30 (32,5 ans), p<0,001. Il existe une corrélation linéaire statistiquement significative entre EVA maximale et l’âge de la patiente (p<0,01). Ces valeurs sont retrouvées pour l’EVA à 5 minutes (p<0,01).

La parité est significativement liée à l’EVA maximale 

les femmes nullipares sont plus douloureuses que les patientes multipares (tableau 6). Les patientes qui déclarent avoir des dysménorrhées ont une douleur maximale significativement plus élevée. La spécialité du médecin pratiquant le geste semble avoir un lien avec la douleur resseneie par la patiente (EVA maximale des médecins généralistes est de 13 à 18mm supérieur par rapport aux deux autres spécialités (p =0,018). L’antécédent d’IVG et le terme ne montrent pas de résultats significatifs sur l’évaluation de la douleur. Il n’existe pas de différence statistiquement significative de l’EVA générale selon les résultats du prélèvement vaginal réalisé lors de la première consultation (p=0,53).