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Perforation de l’ulcère duodénal
Suture simple
La suture est dans la majorité des cas facilement réalisée et est recouverte d’une épiplooplastie. Nous pensons qu’une prise en charge précoce, une bonne indication chirurgicale comprenant une suture de la perforation et un traitement étiologique de la maladie ulcéreuse sont à proposer dans l’ulcère duodénal perforé afin de réduire les taux de récidive élevés après suture simple. Beaucoup de chirurgiens proposent après suture de la perforation un traitement anti H2 à dose d’attaque pendant au moins 2 mois chez les malades traités par suture simple. En effet les antiacides ne modifient pas l’histoire naturelle de l’ulcère duodénal, mais en réduisant l’acidité gastrique, ils permettent une bonne cicatrisation et par conséquent ils devraient être prescrits pendant une période plus longue : au moins 6 mois. Le retard diagnostic, le mauvais état général des patients expliqueraient en partie l’utilisation de ce geste simple et rapide en urgence. HANNOUN (HANNOUN et al.1985) et FAVRE (FAVRE, 1994) ont préconisé ce geste en urgence. FAVRE (FAVRE, 1994) propose parfois l’utilisation de colle biologique. KHOSROVANI (KHOSROVANI et al.1994) a déterminé 3 facteurs de risque qui doivent inciter à une suture simple, associée à une épiplooplastie chaque fois que l’un d’eux est présent: l’âge supérieur à 70 ans, le délai d’admission supérieur à 24 heures et l’existence d’un choc hémodynamique préopératoire [80].
Vagotomie
Toutes ces observations ont amené les chirurgiens à associer à la suture un traitement étiologique de la maladie ulcéreuse d’autant que le malade est vu tôt et que les constatations peropératoires le permettent. Le temps opératoire est allongé par le geste mais les études randomisées n’ont pas montré de différence quant à la morbidité et la mortalité opératoires selon que l’on avait pratiqué une suture simple ou une vagotomie avec ou sans geste de vidange. La plupart des chirurgiens réalisent actuellement une suture + Vagotomie supra- sélective, d’autres font une vagotomie tronculaire + pyloroplastie, la vagotomie tronculaire+ antrectomie ou gastro entérostomie sont beaucoup moins pratiquées en urgence [46]. La vagotomie supra-sélective est le traitement chirurgical de choix d’ulcère duodénal chronique non sténosant résistant au traitement médical
Gastrectomie
La gastrectomie était plus souvent effectuée lors d’une localisation ulcéreuse gastrique, en cas de prise en charge retardée (> 24 heures), chez des patients de plus de 65 ans et dans les centres non universitaires. Cependant, le taux de transfusion et la durée opératoire, facteurs indépendants de mortalité, étaient significativement plus importants après gastrectomie. Ainsi, la gastrectomie en urgence pour ulcère duodénal perforé ne semble pas être recommandée (recommandations de grade C). Cette amputation n’est plus guère pratiquée aujourd’hui dans cette indication, en dehors des cas résistant au traitement médical ou des formes compliquées [10].
Traitement de la maladie ulcéreuse
Depuis ces dernières années, la prise en charge chirurgicale de la pathologie ulcéreuse s’est modifiée. En effet, la découverte du rôle de l’HP dans l’ulcèrogenèse et l’apparition des inhibiteurs de la pompe à protons ont permis un meilleur contrôle de la maladie ulcéreuse et la diminution de façon significative des récidives.
Traitement d’éradication d’Helicobacter pylori
Les trithérapies consistent à associer un IPP à dose standard deux fois par jour à la clarithromycine (500mg deux fois par jour), et à l’amoxicilline (1g deux fois par jour) ou au métronidazole (500mg deux à trois par jour), pendant 7 à 14 jours en fonction des résultats des études épidémiologiques des résistances locales [14]. La modification principale concerne l’abandon du traitement séquentiel dans les pays à taux de résistance primaire à la clarithromycine supérieur à 15 % du fait de son infériorité démontrée par rapport à la quadrithérapie concomitante (IPP – amoxicilline – clarithromycine – métronidazole) pendant 10 à 14 jours. La quadrithérapie concomitante permet d’escompter un taux d’éradication supérieur à 90 % même en présence d’une résistance à la clarithromycine, contrairement au traitement séquentiel. Seule la double résistance à la clarithromycine et au métronidazole entraîne un taux d’échec significatif (50 %). La quadrithérapie bismuthée est l’autre possibilité de traitement de première ligne, avec un taux de succès rapporté jusqu’alors supérieur à 90 % avec le Pyléra. Pour cette quadrithérapie bismuthée, la résistance au métronidazole ne semble pas avoir d’effet significatif sur les taux d’éradication.
Traitement de l’ulcère induit par les AINS
L’efficacité du traitement de cicatrisation des ulcères liés à la prise d’AINS dépend de la poursuite ou non du traitement anti- inflammatoire. Chez environ 2 malades sur 3, particulièrement les sujets atteints d’arthrose, des modifications du comportement ou de simples antalgiques tels que le paracétamol, rendent possible l’arrêt des AINS. Même si, intuitivement, on peut penser que la suppression du facteur gastrotoxique permet, à elle seule, d’obtenir une cicatrisation spontanée des lésions, il est licite de proposer, dans cette situation, un traitement anti-sécrétoire qui favorise la cicatrisation. Dans deux études évaluant l’efficacité de la ranitidine dans le traitement des ulcères gastroduodénaux liés à la prise d’AINS, et après leur arrêt, les taux de cicatrisation étaient de 70 à 80 % à 4 semaines et de 90 à 100 % à 8 semaines, similaires aux résultats observés avec cet anti-H2 dans la maladie ulcéreuse. Par analogie avec ce qui est actuellement proposé dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale et en cas d’arrêt possible des anti-inflammatoires, les ulcères liés à la prise d’AINS doivent être traités par un IPP pendant 4 semaines, avec trithérapie initiale d’éradication de 7 jours en cas d’infection à Helicobacter
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. GÉNÉRALITÉS
1.1. Epidémiologie
1.2. Rappels anatomiques
1. 2.1. Estomac
1.2.1.1. Définition
1.2.1.2. Anatomie descriptive
1.2.1.3. Rapports
1.2.2. Duodénum
1.2.2.1. Définition
1.2.2.2. Anatomie descriptive
1.2.2.3. Rapports
1.2.3 Péritoine
1.2.3.1. Définition
1.2.3.2. Anatomie descriptive
1.2.4. Topographie de l’abdomen
1.3. Rappel physiologique
1.3.1. Physiologie de la sécrétion gastrique
1.3.2. Physiologie du péritoine
1.4. Physiopathologie
1.4.1. Physiopathologie de la maladie ulcéreuse.
1.4.1.1. Facteurs de défense
1.4.1.2. Facteurs d’agression
1.4.2. Physiopathologie de la péritonite
1.5. Diagnostic
1.5.1. Diagnostic positif
1.5.1.1. Signes cliniques
1.5.1.2. Examens complémentaires
1.5.2. Diagnostic différentiel
1.5.2.1. Affections médicales
1.5.2.2. Affections chirurgicales
1.6. Traitement
1.6.1. Buts
1.6.2. Moyens et méthodes
1.6.2.1. Médicaux
1.6.2.2. Traitement non opératoire (la méthode de Taylor)
1.6.2.3. Moyens chirurgicaux
1.6.3. Indications
1.6.3.1. Méthode de Taylor
1.6.3.2. Perforation de l’ulcère gastrique
1.6.3.3. Perforation de l’ulcère duodénal
1.6.3.4. Traitement de la maladie ulcéreuse
1.7. Surveillance
1.7.1. Constantes
1.7.2. Examen clinique
1.7.3. Évolution
1.8. Pronostic
DEUXIEME PARTIE
1. Patients et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Situation géographique
1.1.2. Locaux
1.1.3. Personnel
1.1.4. Activités
1.2. Type d’étude
1.3. Période de l’étude
1.4. Population d’étude
1.4.1. Critères d’inclusion
1.4.2. Critères de non inclusion
1.5. Supports des données
1.6. Paramètres étudiés
1.7. Stockage et traitement
2. RESULTATS
2.1. Aspects épidémiologiques
2.1.1. Répartition selon l’âge
2.1.2. Répartition selon sexe
2.1.3. Incidence annuelle
2.2. Répartition selon le motif de consultation
2.3. Répartition des patients selon le délai diagnostic
2.4. Antécédents
2.4.1. Répartition des patients selon les antécédents médicaux
2.4.2. Répartition des patients selon les antécédents chirurgicaux
2.4.3. Répartition selon les facteurs favorisants
2.5. Examen général
2.5.1. La température
2.5.2. La tension artérielle
2.5.3. Etat général
2.6. Examen physique Le syndrome d’irritation péritonéal a été retrouvé chez 52 patients soit 88.1%
2.7. Examens complémentaires
2.7.1. Répartition des patients selon les résultats de l’ASP
2.7.2. Répartition des patients selon les résultats de l’échographie
2.7.3. Répartition selon les résultats de la TDM
2.8. Diagnostic préopératoire
2.9. Traitement
2.9.1. Traitement médical
2.9.2. Méthode de Taylor
2.9.3. Traitement chirurgical
2.9.3.1. Voie d’abord
2.9.3.2. Exploration chirurgicale
2.9.3.3. Gestes
2.10. Les résultats thérapeutiques
2.10.1. Morbidité
2.10.2. Mortalité
2.11. Durée de séjour
3. Discussion
3.1. Epidémiologie
3.2. Examen clinique
3.2.1. Signes fonctionnels
3.2.2. Antécédents
3.2.3. Facteurs favorisants
3.2.4. Signes généraux
3.2.5. Signes physiques
3.2.6. Examens complémentaires
3.3. Traitement
3.3.1. Traitement médical
3.3.2. Traitement chirurgical
3.3.2.1. Voie d’abord
3.3.2.2. Exploration chirurgicale
3.3.2.3. Gestes
3.4. Morbidité
3.5. Mortalité
3.6. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
