RESECTION PARTIELLE DE 31 CAS DE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

RAPPEL ANATOMIQUE 

Anatomie descriptive 

Anatomie morphologique 

Il présente à décrire 3 faces (supérieure ou diaphragmatique, inférieure ou viscérale, postérieure), 3 bords (antérieur, postéro-inférieur, postéro-supérieur), 2 extrémités. La face supérieure sous-diaphragmatique convexe divisée par le ligament falciforme en lobe gauche et droit. Elle est explorée à la recherche de nodule (figure 1) [6-8] Figure 1 : vue antérieure du foie : 1. Vésicule biliaire ; 2. Empreintes costales ; 3. Bord antérieur 4. Lobe doit ; 5. Ligament triangulaire droit; 6. Diaphragme (relevé); 7. Ligament coronaire droit ; 8. Ligament coronaire gauche ; 9. Ligament triangulaire gauche ; 10. Annexe fibreuse ; 11. Lobe gauche. 12. Ligament falciforme ; 13 Bord antérieur ; 14. Ligament rond [13] HT G 8 1 2 5 4 3 6 7 9 10 11 12 13 14 6 La face inférieure est parcourue par 3 sillons dont 2 sillons antéro postérieurs et 1 sillon transversal, l’ensemble dessinant un H Le sillon transverse correspond au hile du foie. Le sillon antéro postérieur gauche est formé par la fissure du ligament rond en avant du hile et par la fissure du ligament veineux d’Arantius en arrière du hile. Le sillon antéropostérieur droit est formé par la fossette cystique en avant du hile et en partie par la gouttière de la VCI en arrière du hile [7-10] Ces 4 sillons divisent la face inférieure en 4 zones : la zone droite correspondant à la partie du lobe droit située à droite de la vésicule biliaire (c’est le foie droit ou segments V, VI, VII, VIII), 1 zone gauche le lobe gauche, 2 zones au centre : le lobe carré ou segment IV en avant du hile et le lobe caudé ou Spigel (segment I) en arrière du hile (figure 2) Figure 2 : face viscérale du foie [7] AV G 7 Le foie entretient ses rapports avec les organes à partir principalement de cette face d’où la désignation de face viscérale. Les rapports de la face inférieure sont de la gauche vers la droite, la rate, l’estomac, le petit épiploon, le duodénum et l’angle colique droit (figure 3). Il se laisse déprimer par ces organes laissant leurs empreintes (figure 4) Figure 3 : étage sus mésocolique montrant les rapports de la face viscérale du foie [13] 1. Angle colique droit ; 2. Colon transverse ; 3. Duodénum ; 4. Rein droit ; 5. Ligament hépatoduodenal; 6.foie droit ; 7. Vésicule biliaire ; 8. Foie lobe carré ; 9. Ligament rond ; 10. Lobe gauche ; 11. Pars flaccida ; 12. Pars vasculosa ; 13. Artère hépatique commune ; 14. Cholédoque ; 15. Veine porte. 16. Ligament hépatogastro épiploique. La face postérieure est interrompue par la gouttière du ligament veineux et par la VCI ; elle n’est pas recouverte de péritoine car celui-ci se réfléchie pour former les feuillets supérieur et inférieur du ligament coronaire qui délimitent ainsi une zone non péritonisée appelée area nuda. La réunion des 2 feuillets à droite et à gauche forme le ligament coronaire ou triangulaire droit et gauche (figure 5). Figure 5: face postérieure du foie [11] Colique Rénale Colique Duodénal e Gastrique Carré Caudé VCI HT D Figure 4 : Empreintes de la face viscérale du foie [8] 9 Le bord antérieur est interrompu par la fissure du ligament rond et celle de la fossette cystique Selon l’anatomie classique, on distingue donc 4 lobes dont 2 principaux (droit et gauche séparés par le ligament rond et falciforme) et 2 accessoires (carré et caudé)

 Segmentation hépatique 

L’anatomie fonctionnelle du foie est fondée sur la distribution des pédicules artériel et portal, des canaux biliaires et des veines hépatiques. La segmentation hépatique est basée sur les travaux de Couinaud qui divisent le foie en 8 segments numérotés de I à VIII [6, 8, 10] (figure 6). Figure 6: segmentation hépatique de Couinaud. 1. veine hépatique médiane ; 2. Veine hépatique droite ; 3. Canal hépatique droit ; 4. Veine hépatique gauche ; 5. Canal hépatique gauche ; 6. Ligament rond du foie ; 7. Vésicule ; a. foie droit ; b. foie gauche ; c. lobe droit ; d. lobe gauche. [10] 10 La veine hépatique moyenne divise le foie en 2 hémi-foies droit et gauche divisé chacun en secteurs latéral et médial par les veines hépatiques droite et gauche (Figure 7). Il y a donc 4 secteurs, latéral droit, médial droit, latéral gauche et médial gauche. Chacun est divisé en segments supérieur et inférieur par une ligne imaginaire passant par le plan des branches portales droite et gauche. Il existe ainsi 8 segments indépendants des uns des autres. Chaque segment contient en son centre une artère, une veine porte et une ou des voies biliaires et à sa périphérie possède un drainage veineux hépatique. Ces segments numérotés de I à VIII appartiennent pour les segments II, III, IV au foie gauche et pour les segments V, VI, VII, VIII au foie droit. Le segment I ne peut être localisé ni à droite ni à gauche même s’il est de plus en plus rattaché au foie gauche bien qu’il reçoit des branches droites et gauches. Figure 7 : coupe scanographique abdominal avec injection montrant les veines hépatiques

 Lobe de Spigel ou segment I 

Sa situation précédemment décrite, ce segment reçoit une vascularisation particulière provenant des branches portales droite et gauche et un drainage veineux isolé dans la veine cave inférieure (raison pour laquelle il s’hypertrophie dans le syndrome de Budd-Chiari. Il est facilement identifiable dans sa partie située entre le tronc porte et la veine cave inférieure (figure 8).

 Lobe gauche : segment II et III (fig.12) 

L’exérèse d’une lésion dans l’un ou l’autre des 2 segments du lobe entraine le plus couramment une lobectomie gauche (20% du volume hépatique). En effet, la séparation des 2 segments a peu d’intérêt en pratique clinique. Les éléments pédiculaires destinés au lobe gauche sont sectionnés à gauche du ligament rond, en préservant la branche portale gauche destinée au segment IV. Figure 8 : anatomie segmentaire du lobe gauche. Le segment I est séparé du segment II par le ligament veineux d’Arantius (flèches). Les segments II et III se trouvent de chaque côté de la portion ombilicale de la veine porte gauche (1). 

 Foie droit

 Les segments V et VIII sont vascularisés par les branches descendante et ascendante du tronc antérieur de la branche portale droite. Ils sont situés entre la veine hépatique médiane et droite. L’hépatectomie antérieure est une hépatectomie gauche élargie au secteur antérieur du foie droit. Elle emporte 65% du volume hépatique total Les segments VI et VII sont vascularisés par les branches du tronc postérieur de la branche portale droite. Ils sont situés en dehors de la veine hépatique droite. Il faut noter que chez 15 à 20% des sujets, une variante anatomique fréquente constituée par la veine hépatique droite accessoire drainant le segment VI et se jetant dans la VCI à peu près à la hauteur de la 12 bifurcation portale. La sectoriectomie postérieure droite emporte 35% du volume hépatique total. 

 Lobe carré 

Le segment IV est situé entre la veine hépatique gauche et le ligament falciforme à gauche, et la veine hépatique médiane et la vésicule biliaire à droite. Le segment IVA est situé au-dessus du segment IVB. La lobectomie droite comme l’hépatectomie gauche emporte le segment IV (et d’autres segments). I.2 Moyens de fixité et mobilisation hépatique Le foie est uni à la veine cave inférieure par les courtes veines sus-hépatiques qui représentent son principal moyen de fixité. Le ligament coronaire unit la face postérieure au diaphragme et il est composé par 2 feuillets supérieur et inférieur formés par la réflexion du péritoine du foie sur le diaphragme. Ces 2 feuillets s’unissent en arrière du lobe gauche pour former le ligament triangulaire gauche, à droite ils forment le ligament triangulaire droit, le ligament falciforme s’étend du diaphragme à la face supérieure du foie et jusqu’à la paroi antérieure Le ligament gastroépiploïque relie le foie à la petite courbure de l’estomac et au 1er duodénum. Il comprend une partie supérieure proche de l’œsophage contenant des structures vasculaires et nerveuses à destination hépatique (pars condensa), une partie moyenne transparente (pars flaccida), une partie inférieure droite contenant le pédicule hépatique (pars vasculosa). La section du ligament rond, falciforme (figure 9a), du ligament triangulaire gauche, (partie gauche du coronaire jusqu’à la VCI), du ligament triangulaire droit (partie droite du coronaire jusqu’à la VCI) (figure 9b pour obtenir la « pédiculisation » du foie par la VCI aboutit à la mobilisation hépatique. Cette étape est souvent indispensable à la section parenchymateuse des segments postérieurs au prix d’une compression certes, mais contrôlée des gros vaisseaux