Séroprévalence de la toxoplasmose chez la femme enceinte

 Répartition géographique de la toxoplasmose

La maladie est présente partout dans le monde et on e stime qu’un tiers de la population mondiale est infectée par Toxoplasma gondii (Montoya, 2004). Sa prévalence chez l’être humain est variable. Pour les adultes présentant une séropositivité au Toxoplasme (et donc une immunité à une réinfection), la prévalence est faible en Asie ou en Amérique (Jones,2003 ;McQuillan,2004), elle est inférieure à 30 % dans les pays scandinaves et dans le Royaume-Uni, elle va de 20 à 50 % en Europe du Sud ainsi que dans les régions humides de l’Afrique et elle va de 50 à 70 % en Europe de l’Ouest (80 % en France) (Polderman,1999).Au Sénégal des études ont montré une séroprévalence de 18% (Desmond,1975) en 1997 et 36 % en 2004 (Ndiaye,2004). La toxoplasmose est transmise par la mère à son fœtus. En France en 2003, la séroprévalence chez la femme enceinte était de près de 44 % (Berger, 2003). Le risque et la gravité que le fœtus soit atteint dépend du stade de la grossesse. Le risque est inférieur à 2 % avant deux mois de grossesse mais dans ce cas l’atteinte fœtale est grave. Il atteint 70 % enfin de grossesse et le fœtus subira alors essentiellement des lésions oculaires (Rossand, Doctissimo, 10 Mai 2010). I-2-Cycle du toxoplasme et pathogénie I-2-1-Les trois formes parasitaires Figure 1 : Cycle vital de Toxoplasma gondii (Rossand, Doctissimo, 10 Mai 2010). T. gondii ne peut se multiplier de manière sexuée que chez les Félidés, qui constituent ainsi ses hôtes définitifs, bien qu’il puisse infecter tous les animaux homéothermes, dénommés 7 hôtes intermédiaires. Le toxoplasme a un cycle complexe qui implique la transmission entre hôtes par des stades spécialisés pour l’invasion (voir Figure 1) :  le stade tachyzoïte, forme proliférative infectieuse chez l’hôte intermédiaire, se développe dans des vacuoles transitoires qui peuvent contenir jusqu’à 128 parasites ; cette forme peut se retrouver aussi chez le fœtus.  le stade bradyzoïte, chez l’hôte intermédiaire, est contenu dans des kystes intracellulaires qui mesurent environ 100 µm de diamètre et contiennent plusieurs milliers de parasites ;  le stade mérozoïte, chez l’hôte définitif, est le seul stade capable de reproduction sexuée ;  le stade sporozoïte, résultat de la reproduction sexuée chez l’hôte définitif, est libéré dans l’environnement avec les déjections du chat dans des oocystes de 10 à 15 µm de diamètre qui contiennent 8 sporozoïtes. Les stades sporozoïte et bradyzoïte correspondent à d es formes de résistance et de dissémination du parasite car les kystes et les oocystes protègent dans une certaine mesure, les parasites qu’ils contiennent des variations de température, de pH, etc. T. gondii peut alterner entre ces stades en fonction de son hôte et de son contexte, par un p rocessus de différenciation.

Le cycle de reproduction du parasite

Le cycle peut être direct, c’est-à-dire sans hôte intermédiaire (cycle monoxéne ou court) ou indirect en passant par un ou plusieurs hôtes intermédiaires (cycle hétéroxène ou long). L’hôte définitif du parasite est principalement le chat, mais les autres félidés sont aussi concernés. Les hôtes intermédiaires sont tous les animaux à sang chaud : mammifères et oiseaux (le chat, hôte définitif se contamine en dévorant des oiseaux ou des souris, petits animaux qu’il chasse avec assiduité, lorsqu’il peut sortir à l’extérieur). .L’humain peut être infecté de différentes façons : A) ingestion de viandes crues infectées contenant des formes kystiques de T. gondii (étape 2 de la figure) ; B) ingestion d’oocystes provenant de fèces de chat à partir de mains ou de viandes contaminées (étape 3 de la figure) ; C) transplantation d’organe ou transfusions sanguine ; D) transmission congénitale de la mère au fœtus; E) inoculation accidentelle de tachyzoïtes (Centers of disease control and prevention, 2004). 8 Figure 2 : Cycle parasitaire de Toxoplasma gondii, parasite responsable de la toxoplasmose (Centers of disease control and prevention, 2004).

Contamination initiale

Les oocystes sont présents sur les plantes ou la terre souillées par des déjections d’animaux (chats en particulier). De là, ils peuvent contaminer les aliments, les mains ou l ’eau de boisson, puis être ingérés. La présence des kystes dans la viande est fréquente : 80% des ovins et des caprins adultes sont contaminés, le porc est généralement contaminé dans moins de 40% des cas, les autres espèces animales peuvent toutes être contaminées mais dans des proportions inconnues (Center of disease control and prevention, 2004). Lorsque la viande est consommée crue ou insuffisamment cuite, les kystes ne sont pas détruits et s’installent dans l’organisme hôte. Les kystes ne passent pas la barrière placentaire, seuls les trophozoites ou tachyzoïtes passent, si la maladie se déclenche en cours de grossesse, et des cas de contamination par greffe d’organe ou transfusion sanguine ont été recensés (Center of disease control and prevention, 2004).

Reproduction

Hôte intermédiaire

Chez l’hôte intermédiaire, les oocystes libèrent les sporozoïtes, lesquels libèrent les tachyzoïtes (ou trophozoïte) au niveau du tube digestif, et vont passer la barrière intestinale. Ils vont se reproduire dans les macrophages, déclenchant une phase sanguine de dissémination ou septicémie : l’hôte développe la toxoplasmose. La réponse immunitaire de l’hôte confine ensuite le parasite à l’intérieur des organes dans lesquels la réponse immunitaire est la plus faible : l’œil, le cerveau, les muscles. Les parasites s’y enkystent, les kystes contiennent de nombreux bradyzoïtes et sont en attente d’une éventuelle réactivation. Cette réactivation se produit lorsque les chairs contenant des kystes sont consommées par un nouvel hôte n’ayant 9 pas encore développé la maladie ou immunodéprimé, ou l ors d’une greffe d’organes contenant ces kystes.

Hôte définitif

Chez l’hôte définitif, le parasite ingéré (généralement en dévorant un rongeur ou un oiseau infecté) se localise dans le tube digestif, provoquant une coccidiose. Le parasite produit alors des oocystes par reproduction asexuée puis sexuée ; en effet, les trophozoites libérés se multiplient au niveau du tube digestif. Il va se produire une reproduction sexuée avec formation de microgamètes mâles et de macrogamètes femelles ; la fécondation conduit aux oocystes. Ces oocystes seront rejetés dans l’environnement de l’hôte avec ses déjections, mais les excréments ne sont généralement pas contaminants pendant les deux premiers jours qui suivent l’excrétion. Les oocystes nécessitent une maturation de 14 jours pour devenir potentiellement pathogènes et résistent environ 1 an dans le milieu extérieur. Chez le chat par exemple, environ 2% d’entre eux disséminent des oocystes, sur des périodes allant de une à trois semaines. Des études montrent qu’ensuite l’élimination ne se reproduit pas, même après de nouvelles expositions au parasite. Ce sont donc, en général, les jeunes chats qui excrètent le parasite. Bien que l’agent pathogène ait été détecté sur la fourrure des chats, il n’a pas été retrouvé sous une forme infectieuse, et une infection directe consécutive à la manipulation des chats est généralement considérée comme très rare.

Formes de la maladie (clinique)

Il existe trois formes cliniques de la maladie qui sont (Brenier, 2003, http://www-sante.ujfgrenoble.fr, consulté le 12 Mai 2010) :la toxoplasmose acquise, chez une personne ayant des défenses immunitaires normales, en général inapparente ou sans gravité ;la toxoplasmose congénitale qui peut être à l’origine de fœtopathies graves, due à l’infection du fœtus d’une femme enceinte séronégative, non protégée car n’ayant jamais été en contact avec le toxoplasme et la toxoplasmose de l’immunodéprimé, telles que les personnes atteintes du SIDA ou les personnes greffées et traitées par des médicaments immunodépresseurs. 

Toxoplasmose acquise de l’immunocompétent

Lorsque la toxoplasmose se d éclenche pour la première fois chez un individu, elle est inapparente dans près de 80% des cas : il n’y a pas de poussée de fièvre ; des ganglions cervicaux sont perceptibles pendant une semaine environ25. Dans un peu moins de 20% des cas, la maladie prend une forme dite subaiguë ; après une incubation silencieuse de quelques jours apparaissent des adénopathies cervicales, une fièvre prolongée à 38 °C , une fatigue intense (asthénie). Le taux des monocytes augmente et la maladie est très comparable, dans ses manifestations cliniques, à u ne mononucléose infectieuse. La guérison est relativement 10 lente7 . Enfin, dans de rares cas, surtout chez les patients immunodéprimés et les personnes atteintes du sida, la maladie prend une forme dite aiguë, avec de la fièvre. Elle peut alors provoquer divers types de lésions : oculaires (choriorétinite), cardiaques, pulmonaires, voire entraîner des symptômes neurologiques (Ryan, 2004). La durée de la phase de septicémie est plus longue ; les fluides corporels (l’urine, les larmes, le lait, la salive) contiennent assez de parasites pour qu’un comptage direct puisse être effectué. Selon un article de Science du 15 décembre 2006, ces cas sont dus (chez la souris de laboratoire) à une mutation d’une ou deux protéines kinases produite par le gène ROP18, lesquelles sous cette forme « anormale » perturbent la communication dans la cellule et favorise la duplication du parasite, même chez des individus en bonne santé. Dans tous les cas, les kystes formés persistent et sont indétectables ; l’immunité du sujet à de nouvelles attaques de la maladie est conférée par la présence d’immunoglobuline G (IgG). I-4-2-Toxoplasmose et grossesse Le risque de contamination du fœtus survient lorsque la femme enceinte est en phase septicémique : les parasites peuvent alors coloniser le placenta, puis, de là, parvenir au fœtus. Ce type de contamination ne survient que lorsque la mère contracte la maladie en cours de grossesse (on parle alors de toxoplasmose gravidique), bien que très exceptionnellement, la réactivation de kystes puisse conduire à une transmission du parasite vers l’enfant. Le risque de passage de la barrière placentaire augmente au cours de la grossesse (il est faible au cours du premier trimestre (inférieure à 5%, et croît les mois suivants jusqu’à atteindre 70 % à terme), mais en parallèle, les conséquences sont d’autant plus graves que le fœtus est jeune, tant qu’il ne dispose pas d’un système immunitaire complet. La contamination vers la fin de la grossesse peut conduire à des formes bénignes ou à des formes latentes. Il est bon de rappeler que la toxoplasmose congénitale grave est rare et que celle-ci est souvent diagnostiquée en anténatal. Enfin, de nombreuses études sont en cours pour s’assurer de l’efficacité des traitements proposés.

Contamination au premier trimestre : avant 16 semaines

Au premier trimestre et avant 10 semaines d’aménorrhée les risques sont faibles mais sévères de par leurs conséquences particulièrement graves pouvant entraîner la mort in utero ou dans les mois qui suivent la naissance, ou pr ovoquer des retards psychomoteurs graves, liés à l’action du parasite sur la formation du système nerveux central (modifications de l’aspect et du volume du crâne, par des calcifications intracrâniennes caractéristiques de la toxoplasmose congénitale, hydrocéphalie, microcéphalie, dilatation ventriculaire). Au niveau neurologique, on peut constater des convulsions, de l’hypertonie ou de l’hypotonie, une modification des 11 réflexes, des troubles végétatifs ou encore des troubles oculaires (dans 80% des cas, une choriorétinite pigmentaire). I-4-

Contamination au second trimestre : entre 16 et 28 semaines

Une atteinte cérébrale est toujours possible mais plus rare. On ne retrouve pas au cours de la surveillance échographique des dilatations ventriculaires lorsque la séroconversion survient après 24 semaines.

Contamination au dernier trimestre : après 28 semaines

Le risque est essentiellement ophtalmologique : choriorétinite pigmentaire (atteinte des pigments de la rétine). Ce risque persiste pendant plusieurs années imposant une surveillance longue de ces enfants. Les lésions oculaires sont généralement faciles à reconnaître mais il existe des formes cliniques qui peuvent égarer le diagnostic. Classiquement, on découvre une lésion jaunâtre qui peut être paramaculaire ou parapapillaire et cette anomalie va évoluer vers une cicatrisation pigmentée. I-5-Diagnostic biologique A) Les prélèvements Les prélèvements sont multiples en ce sens qu’on peut faire des prélèvements de moelle, de ganglions, de placenta, de cerveau, de coupes histologiques et / ou de sang. Mais en routine, on se limite au prélèvement de sang classique au pli du coud et on recueille environ 10 ml sur tube sec sur lequel se feront après centrifugation à 1500 t rs /mn pendant 5 m inutes sur le sérum les analyses suivant la technique choisie.