SPONDYLOARTHRITE
Pénétrance faible du HLA-B27
Le risque de développer une SpA chez les porteurs de l’allèle HLA-B27 est multiplié environ par 40 par rapport aux non-porteurs . Il n’est cependant ni nécessaire, ni suffisant à sa survenue. En effet, près de 20 % des malades ne sont pas porteurs de cet allèle . De plus, parmi les porteurs du HLA-B27, seuls 3 à 5 % développent une SpA [66, 67]. Ce pourcentage passe à 20% chez les patients HLA-B27+ apparentés à un malade suggérant la présence d’autres facteurs génétiques partagés. L’étude de paires de jumeaux B27+ conforte cette hypothèse puisque la différence du taux de concordance entre jumeaux monozygotes et dizygotes persiste si l’on ne considère que les individus B27+ .
Polymorphisme
Le système HLA possède un polymorphisme qui se traduit par un nombre important d’allèles pour chaque locus. Plus de 105 variants alléliques HLA-B27 ont été découverts à travers le monde [62]. Tous dérivent d’un allèle ancestral l’HLA-B*2705, sous-type le plus répandu et présent chez 90 % des patients HLA-B27+ d’origine caucasienne [28, 63, 65, 64, 69]. d) HLA B27 et spondyloarthrites Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer le rôle du HLAB27 dans le déterminisme de la SpA. On distingue les théories dites spécifiques et les théories non spécifiques d’antigène. Hypothèse du peptide arthritogène. Des peptides exogènes bactériens, ayant une homologie de séquence avec ces peptides arthritogènes, pourraient être présenté par HLA et initier une réponse cytotoxique .
Hypothèse du mimétisme moléculaire
Les anticorps dirigés contre des motifs peptidiques bactériens pourraient avoir une réaction croisée avec l’antigène tissulaire HLA-B27 . L’observation ayant servi de trame à l’élaboration de cette hypothèse était la forte association des AR à l’antigène tissulaire HLA-B27 d’une part, et d’autre part la comparaison avec d’autres pathologies comme le rhumatisme articulaire . Misfolding Il s’agit d’un mauvais repliement de la molécule HLA B27 dû à la présence d’acidesaminés particuliers au niveau de la poche B de fixation du peptide antigénique, notamment la cystéine en position. Cette dernière serait à l’origine de la formation de ponts disulfures qui engendreraient la création anormale d’homodimères de chaînes lourdes non associés à la β2m. L’accumulation d’homodimères ou d’HLA-B27 mal repliés dans le réticulum endoplasmique, par défaut des processus de dégradation, provoquerait un stress cellulaire dirigé par des protéines UPR (Unfolded Protein Response) responsables de l’activation du facteur de transcription NFκB (Nuclear Factor kappa B) et de la réponse inflammatoire par induction de cytokines proinflammatoires telles que le TNFα (Tumor Necrosis Factor alpha), l’IL-1 (Interleukine 1) et l’IL-6 (Interleukine 6) . D’autres hypothèses en rapport avec HLA-B27 ont été évoquées : – L’accumulation de β2m – Un changement de conformation tridimensionnelle la chaîne lourde de HLA-B27 non liée à la β2m ni au peptide antigénique. Figure 3. Schéma récapitulant les principales hypothèses moléculaires concernant la pathogénicité du HLA-B27 [59]. 1 : après leur assemblage normal dans le réticulum endoplasmique et leur exportation à la membrane plasmique par l’appareil de Golgi et la voie de l’exocytose, des formes matures d’HLA-B27 présentent un peptide « arthritogène » reconnu par le récepteur de lymphocytes T CD8+ pathogènes qu’elles stimulent. 2 : les formes mal repliées d’HLA-B27, dépourvues de peptide et de β2m s’accumulent dans le réticulum endoplasmique et déclenchent une réponse de « stress du réticulum ». 3 : des dimères de HLA-B27 dépourvus de peptide et de β2m se forment par recyclage dans les endosomes de molécules HLA-B27 exprimées à la membrane plasmique. Ces dimères d’HLA-B27 sont à leur tour exprimés à la surface cellulaire où ils interagissent avec des récepteurs de type NK (KIR3DL2 ou LILRB F)
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LITTERATURE
I. Historique
II. Epidémiologie
II.1. Fréquence
II.1.1. Prévalence
II.1.2. Incidence des SpA
II.2. Sexe
II.3. Age
II.4. Facteurs de risque
III.ETIOPATHOGENIE
III.1. Les facteurs génétique
III.1.1. Gènes du système HLA
III.1.1.1. HLA B27
III.1.1.2. Autres gènes HLA
III.1.2. Gènes non HLA
III.1.2.1. Gènes de l’IL23R
III.1.2.2. Gène ERAP 1 et 2
III.1.2.3. Gène CARD9
III.1.2.4. Le cluster de L’IL-1 .
III.2. Facteurs environnementaux
III.2.1. Facteurs infectieux
III.2.2. Le microbiote intestinal
III.2.3. Facteurs toxiques
III.2.4. Vitamine D
IV.Physiopathologie
V. Signes
V.1. Type de description : SA primitive dans sa forme axiale chez l’adulte jeune de sexe masculin
V.1.1. Phase de début
V.1.1.1. Signes cliniques
V.1.1.1.1. Signes fonctionnels
V.1.1.2. Signes physiques
V.1.1.2. Signes paracliniques
V.1.1.2.1. Signes biologiques
V.1.1.2.2. Bilan bactériologique négatif
V.1.1.2.3. Bilan immunologique
V.1.1.2.3. Imagerie
V.1.1.2.3.1. La radiographie standard
V.1.1.2.3.2. La tomodensitométrie (TDM) des sacro-iliaques
V.1.1.2.3.3. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) .
V.1.1.2.3.4. TEP-SCAN
V.1.2. Phase d’état
V.1.2.1. Signes cliniques
V.1.2.2. Signes généraux
V.1.2.2. Examen physique : il sera systématique, centré sur le rachis et les SI
V.1.2.2.1. Examen du rachis
V.1.2.2.2. Examen des sacro-iliaques (SI)
V.1.2.2. Signes paracliniques
V.1.2.2.1. Signes biologiques et immunologique idem à la phase de début
V.1.2.2.2. Imagerie
V.1.2.2.2.1. Radiographie standard
V.1.2.2.2.1. 1. Résultats
V.1.2.2.3.2. La TDM des sacro-iliaques et du rachis
V.1.2.2.3.5. L’IRM
V. 2. Evolution
V. 2.1. Eléments de surveillance
V. 2.2. Modalités évolutives
V. 2.2.1. Complications ostéoarticulaires
V.2.2.1.1. Coxites : fréquente 20 à 40 % des cas, surviennent souvent dans les 5 premières années d’évolution
V.2.2.1.2. Ostéoporose
V. 2.2.2. Complications viscérales
V. 2.2.2.1. L’atteinte cardiaque
V. 2.2.2.2. Les atteintes pulmonaires
V. 2.2.2.3 L’atteinte rénale
V. 2.2.2.4. Atteintes neurologiques
V. 3. Formes cliniques
V. 3.1. Formes symptomatiques
V. 3.1.1. Formes périphériques articulaires érosives et non érosives
V. 3.1.2. Formes périphériques enthésiques ou enthésopathiques
V. 3.1.3. Formes indifferenciées
V. 3.2. Formes selon le terrain
V. 3.2.1.SpA juvéniles
V. 3.2.2. SpA féminine
V. 3.2.3. SpA chez la femme enceinte
V. 3.2.4. SpA du sujet âgé
V. 3.3. Formes étiologiques des SpA
V.3.3.1. Rhumatisme psoriasique
V.3.3.2. Les arthrites réactionnelles
V.3.3.3. SpA des entérocolopathies
V.3.3.4. Le SAPHO (Synovite – Acné – Pustulose – Hyperostose – Ostéite)
V. 3.4. Les formes associées
VI. Diagnostic
VI.1. Diagnostic positif
VI.2. Diagnostic différentiel
VI.2.1. Devant une arthrite sacro-iliaque à prédominance unilatérale .
VI.2.2. Devant une atteinte rachidienne
VI.2.3. Devant une arthrite périphérique isolée
VI.2.4. Devant des enthésopathies isolées
VII. Pronostic
VIII. Traitement
VIII.1. But
VIII.2. Moyens .
VIII.2.1. Moyens non pharmacologiques
VIII.2.2. Moyens pharmacologiques par voie générale
VIII.2.2.1. Traitement symptomatique
VIII.2.2.2. Les traitements de fond conventionnels
VIII.2.2.3. Traitements de fond innovants : les biothérapies
VIII.2.2.3. 1. Anti TNF-α
VIII.2.3. Moyens pharmacologiques par voie locale
VIII.2.4. Moyens physiques
VIII.2.5. Moyens chirurgicaux
VIII.3. Indications
VIII.3.1. Spondylarthrite ankylosante dans sa forme axiale primitive
VIII.3.2. Formes étiologiques
VIII.3.3. Formes selon le terrain
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthode
I.1 Le type et durée d’étude
I.2. Le cadre d’étude
I.3. Patients
I.3.1.criteres d’inclusion
I.3.2. Critères de non – inclusion
I.4. Méthodes d’étude
II. Résultats
II-1.Données épidémiologiques
II-1-1. Fréquence
II-1-2. Age
II-1-3. Le sexe
II-1-4. Age et le sexe
II-1-5. Origine géographique
II-1-6. Ethnie
II-1-7. Le statut matrimonial, la scolarité, la profession
II-1-8. Les antécédents
II-1-9. Mode de vie
II-2-2 Données cliniques
II-2-2-1. Le mode de début
II-2-2-2. Le délai diagnostique et l’âge de début
II-2-2-3. Circonstances de découvertes
II-2-2-4. Atteinte axiale
II-2-2-5. Atteinte articulaire périphérique
II-2-2-6. Atteinte enthésique périphérique
II-2-2-7. Formes cliniques
II-2-2-8. Les formes cliniques selon le sexe
II-2-2-9. Formes familiales
II-2-2-10. Manifestations extra articulaires
II-2-2-11. Pathologies associées et comorbidités
II-2-3. Données paracliniques
II-2-3-1. Syndrome inflammatoire biologique
II-2-3-2. Immunologie
II-2-3-3. Signes radiologiques
II-2-4. Données thérapeutiques
II-2-5. Données évolutives
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Age
1.2. Sexe .
1.3. Origine géographique
1.4. Ethnie
1.5. Mode de vie
2. Données cliniques
2.1. Mode de début
2.2. Délai diagnostique
2.3. Circonstances de découvertes
2.4. Atteinte axiale
2.5. Atteinte périphérique
2.6. Les formes cliniques
2.7. Les manifestations extra articulaires
2.8. Pathologies associées et comorbidités
3. Données paracliniques
4. Données thérapeutique
5. Données évolutives
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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