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Traitement des lésions intra-abdominales
– Seule une lésion splénique a été traitée chirurgicalement par une splénectomie totale et drainage Trois autres lésions n’avaient pas été traitées chirurgicalement et fait l’objet d’une surveillance médicale.
La crainte des accidents après splénectomie à type d’OPSI (overwhelming post splenectomy infection) a largement contribué à la promotion de l’abstention armée ces dernières années. Pour éviter le risque infectieux après splénectomie, il est recommandé d’instaurer une antibioprophylaxie qui doit être débuter en post-opératoire immédiat pendant 2 ans et une vaccination de type anti-
pneumoccocique, anti-méningocoque, et anti-Haemophilus influenzae Cette attitude thérapeutique est préconisée dans de nombreuses études. [5, 60]
– Deux sutures simples et un traitement conservateur ont été réalisés pour les lésions hépatiques. Mais l’abstention chirurgicale a été souvent observée. Cette dernière est de plus en plus recommandée dans la littérature. [9, 38, 49, 62]
– Les deux contusions duodéno-pancréatiques ont fait l’objet d’une abstention chirurgicale. Le traitement conservateur souvent complété par un drainage de contact est réalisé par de nombreux auteurs. [4, 34, 57]
– Les quatres lésions rénales ont bénéficié d’une abstention chirurgicale, un hématome péri rénal a été respecté. Dans la littérature, le traitement conservateur est indiqué pour les lésions mineures, et pour les lésions majeures le traitement est différé ce qui permet parfois de conserver le rein. [46] La néphrectomie n’est indiquée que lorsqu’il existe un fracas rénal avec ouverture de l’espace rétro péritonéal. [2]
– Les lésions du grêle étaient diverses et traitées chirurgicalement dans la majorité des cas par suture simple après avivement des berges, aucune résection anastomose n’a été réalisée. Chez certains auteurs celle-ci était indiquée dans les perforations intestinales. [21, 38, 65]
– Les lésions épiploïques ont été traitées par résection – suture pour l’épiploon extériorisé. Les lésions épiploïques sont le plus souvent hémorragiques et la résection a un but avant tout hémostatique. [19,46]
Traitement des lésions associées extra-abdominales
Les traumatismes des membres étaient plus fréquents et ont bénéficié de traitement orthopédique dans la plupart des cas. Les traumatismes du thorax qui venaient en 2ème position dans l’ordre de fréquence ont fait l’objet de drainage thoracique dans 3 cas, dont 2 cas de contusion pulmonaire avec hémothorax et 1 cas de plaie thoraco-abdominale. Ce qui est rapporté par Ehode et Beyrouti. [19, 57]
Morbidité et mortalité
Morbidité
Dans notre étude 94,3% des patients avaient une évolution favorable, 2 patients avaient présentés des complications à type de péritonite post-opératoire. Les péritonites post-opératoire peuvent être évitées par une exploration chirurgicale complète de tout le tractus digestif et des gestes adéquats. [5] D’autres auteurs rapportaient une pancréatite aiguë que nous n’avons pas rencontrée dans notre série.
Mortalité
Dans notre série nous avons enregistré 1 cas de décès soit une mortalité de 2,8%. Ce décès peut être expliqué par la sévérité des lésions mais également par un défaut de prise en charge initiale urgente de l’instabilité hémodynamique sur les lieux du traumatisme par une équipe spécialisée. Dans d’autres séries ce taux est plus élevé (7 décès dans la série de Ehode, 2 dans celle de Massengo et 87 dans celle de Sani).
Durée d’hospitalisation
Dans notre série la durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours. Cette durée était variable selon que le traitement était opératoire ou non ou qu’il existait ou non des complications. La série de Masso-Misse retrouvait une durée de séjour hospitalier comparable de 8 jours. [39]. D’autres auteurs ont rapporté des durées d’hospitalisation plus longues [19, 65]. Les traumatismes abdominaux regroupent l’ensemble des lésions traumatiques intéressant la région abdominale. L’existence ou non d’une solution de continuité de la paroi abdominale définit respectivement les plaies abdominales et les contusions de l’abdomen. Ce sont des urgences médico – chirurgicales pouvant engager le pronostic vital justifiant une prise en charge précoce et adéquate par une équipe multidisciplinaire constituée de chirurgiens, de réanimateurs et de radiologues interventionnels. Ils réalisent principalement des tableaux d’hémorragie intra péritonéale, de péritonite et d’éviscération. Mais le diagnostic clinique peut être difficile dans certaines circonstances. Le traitement conservateur actuellement privilégié a beaucoup bénéficié des progrès des nouvelles techniques d’imagerie médicale. La morbi-mortalité actuellement en baisse est déterminée par la sévérité des lésions et les conditions de prise en charge. Nous avons mené au niveau du Service des Urgences Chirurgicales de l’Hôpital Aristide le Dantec une étude rétrospective sur une période de 6 ans allant des 2013 à 2018 portants sur les dossiers de malades victimes de traumatisme abdominal ouvert ou fermé. L’objectif de cette étude était de déterminer les aspects épidémiologiques, anatomo-cliniques et thérapeutiques dans les traumatismes abdominaux. Etaient exclus de cette étude tous les patients dont les dossiers étaient incomplets ou non retrouvés du fait de l’insuffisance du système d’archivage et de l’absence de certaines données permettant d’obtenir les informations cliniques nécessaires. Durant cette période, 70 patients victimes de traumatisme abdominal ont été admis aux urgences chirurgicales dont 35 (50%) répondaient aux critères d’inclusion. Parmi ces patients, 19 soit 54,3% présentaient une plaie abdominale et 16 cas soit 45,7% présentaient une contusion abdominale. Il s’agissait de 30 hommes (86%) et 5 femmes (14%) soit un sexe ratio de 6. L’âge moyen était de 27,5 ans avec des extrêmes de 16 et 58 ans. Le pic de fréquence était entre 20 et 30 ans.
Les circonstances de survenue étaient dominées par les agressions et rixes (54,2%). Les autres circonstances de survenues étaient, par ordre de fréquence, les accidents de la voie publique (20%), les accidents de travail (11,4%), les accidents ludiques et de sport (5,7%), les tentatives d’autolyse (5,7%) et les plaies par arme à feu (2,8%). Dans les plaies abdominales le mécanisme était toujours direct, et dans les contusions il l’était dans 62,5% des cas. L’arme blanche était l’agent vulnérant le plus souvent impliqué dans les plaies abdominales et le point d’impact était le plus souvent antérieur (84,2%) dans les contusions de l’abdomen. Le délai d’admission de nos patients variait entre 2 et 72 heures et 51,4% avaient consulté dans les 6 heures suivant le traumatisme.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
1. Définitions
1.1. Contusion abdominale
1.2. plaie abdominale
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Fréquence
2.2. Age
2.3. Sexe
2.4. Les lésions observées
2.5. Les circonstances
2.5.1. Agressions et rixes
2.5.2 Accidents
2.5.3. Tentatives d’autolyse
2.5.4. Contexte de guerre
3. RAPPELS ANATOMIQUES
3.1. Situation de l’abdomen
3.2. Limites de la cavité abdominale
3.3. Régions
3.4. Anatomie
3.4.1. Organes pleins
3.4.1.1. La rate
3.4.1.2. Le foie
3.4.1.3. Les reins
3.4.1.4. Les surrénales
3.4.1.5. Le pancréas
3.4.2. Organes creux
3.4.2.1. OEsophage abdominal
3.4.2.2. Estomac
3.4.2.3. Duodénum
3.4.2.4. Le jéjuno-iléon et son mésentère
3.4.2.5. Côlon
3.4.2.6. Rectum
3.4.2.7. Vessie
4. Etiopathogénie
4.1. Mécanismes lésionnels
4.2. Physiopathologie
II. CAT DIAGNOSTIC
II.1. Diagnostic positif
1. Circonstances de découverte
2. Interrogatoire
3. Examen physique
4. Examens paracliniques
II.2. Diagnostic de gravité
II.3. Diagnostic lésionnels
III. CAT THERAPEUTIQUE
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Mesures de réanimation
2.2. Moyens médicaux : traitement non opératoire
3. moyens radiologiques
4. Moyens chirurgicaux
4.1. Voies d’abord
4.1.1. Laparotomie
4.1.2. Laparotomie écourtée ou damage control
4.1.3. Laparoscopie
4.2. Les gestes
5. Indications
6. Evolution
6.1. Elément de surveillance
6.1.1. Clinique
6.1.2. Paraclinique
7. Résultats
7.1. Morbidité
7.1.1. Complications du traitement non opératoire
7.1.2. Complications du traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Paramètres étudiés
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
2.1. Délai d’admission
2.2. Agent causal
2.3. Points d’impact
2.4. Tableaux cliniques à l’admission
2.5. Lésions associées
3. Aspects paracliniques
4. Diagnostic lésionnel
5. Prise en charge thérapeutique
6. Evaluation du traitement
I. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Sexe
1.3. L’âge
2. Etiologies
2.1. Mécanismes
2.2. Circonstances étiologiques
3. Aspects cliniques
3.1. Délai d’admission aux urgences
3.2. Agent causal
3.3. Point d’impact
3.4. Tableaux cliniques
3.5. Imagerie
3.5.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation(ASP)
3.5.2. Echographie abdominale
3.5.3. Tomodensitométrie (TDM) ou Scanner
4. Analyse des lésions viscérales
4.1. Les lésions d’organes pleins
4.2. Les lésions des organes creux
5. Aspects thérapeutiques
5.1. Prise en charge pré hospitalière
5.2. Prise en charge hospitalière
5.2.1. La réanimation
5.2.2. La chirurgie:
5.2.2.1. Voie d’abord
5.2.2.2. Gestes thérapeutiques
5.2.2.2.1. Traitement des lésions intra-abdominales
5.2.2.2.2. Traitement des lésions associées extra-abdominales
6. Morbidité et mortalité
6.1. Morbidité
6.2. Mortalité
6.3. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
