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Moyens thérapeutiques
Traitements symptomatiques
L’enjeu principal des métastases cérébrales est l’espace qu’elles occupent dans l’encéphale et l’effet de masse qu’elles exercent sur les structures avoisinantes. Cette pression exercée est responsable d’une symptomatologie neurologique en rapport avec la localisation. Elle est souvent à type de céphalées, nausées/ vomissements, convulsions, déficit neurologique focal, troubles de la conscience, troubles visuels, troubles du langage et d’autres symptômes focaux. L’objectif de la prise en charge initiale est de soulager cette symptomatologie en diminuant l’œdème cérébral, principalement responsable de cette pression délétère et de prendre en charge les symptômes conséquents.
Traitement anti-œdémateux
L’œdème cérébral des MC est un œdème vasogénique secondaire à une augmentation de la perméabilité vasculaire médiée notamment par le VEGF et les leucotriènes. Dans les cellules tumorales et dans le stroma, la production de VEGF 53 est accrue. En dehors de la radiothérapie, le traitement médical essentiel reste la corticothérapie. Il convient de s’efforcer à diminuer les doses afin de limiter les complications (pneumocystose, myopathie, syndrome de privation). Les corticoïdes agissent principalement en diminuant l’œdème vasogénique peritumoral, ils n’ont pas d’effets directs sur la masse tumorale. L’effet est souvent spectaculaire, avec une amélioration symptomatique dans 70 à 80% des cas. Cependant, cet effet n’est que transitoire, mais il reste quand même salvateur, car permettant d’allonger le délai de survie nécessaire à l’action des traitements anti tumoraux spécifiques. Les molécules les plus fréquemment utilisées dans cette indication sont: la prednisone et la prednisolone, administrées par voie orale, à la dose de0.5 à 1mg /kg/jour chez l’adulte, la methylprednisolone, administrée par voie intraveineuse à la dose de 15mg/kg/jour chez l’adulte. En pratique, elles devront être associées à des mesures adjuvantes, indispensables pour un traitement durant plus d’un mois, et a une dose supérieure à 15mg/jour. Ces mesures consistent à instaurer un traitement hyposodé, pauvre en hydrates de carbone et riche en protéines, à mettre une supplémentation en potassium, en calcium, en vitamine D, voire une protection gastrique. Une surveillance stricte sera nécessaire, ainsi qu’une adaptation régulière des doses, en raison de leurs nombreux effets secondaires à long terme, notamment le diabète, l’hyperlipidémie, l’hypertension artérielle, la myopathie, l’ostéoporose et les infections.
Traitement anti épileptique
Le traitement antiépileptique occupe une place importante dans la prise en charge des métastases cérébrales qui se manifestent dans 20-40% des cas par des crises 54 épileptiques, qui ont souvent un effet dévastateur sur la qualité de vie, et sont de ce fait vécues péjorativement par les malades. L’utilisation des médicaments antiépileptiques doit être réservée aux patientes symptomatiques. Son indication préventive a un intérêt après résection chirurgicale. La prévention primaire par antiépileptique chez les patientes avec des tumeurs cérébrales primitives et métastatiques doit être abandonnée. Ainsi, plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour lutter contre l’épilepsie, parmi lesquels: les molécules de première génération, dont la plus connue est le phénobarbital, administré par voie orale, à la dose de 2-3mg/kg/jour chez l’adulte, il peut être donné en intraveineux ou en intramusculaire, les molécules de deuxième génération, telles que la phenytoine administrée par voie orale a la dose quotidienne de 3-6mg/kg/jour, le valproate de sodium à la dose de 20-30mg/kg/jour, les benzodiazépines en particulier le diazépam à la dose de 0.5-1mg/kg/jour, les molécules de troisième génération, notamment, la Lamotrigine donnée à la dose quotidienne de 25 à 200mg/kg Cependant, leur prescription expose à une toxicité, pouvant être à l’origine de différents et multiples troubles neurologiques, psychiques, dermatologiques, digestifs et hématologiques. Par ailleurs, certains antiépileptiques peuvent interagir avec les autres traitements, symptomatiques et antinéoplasiques, instaurés chez le patient cancéreux. C’est ainsi que certaines molécules fortement inductrices enzymatiques, comme le phénobarbital, la phenytoine, la carbamazepine, diminuent dans la plupart des cas l’efficacité de la chimiothérapie. Il a été démontré que la phenytoine altérait la biodisponibilité des corticoïdes, imposant le recours à des doses beaucoup plus fortes. Enfin, chez les patients traités par radiothérapie, la phenytoine, ainsi que la carbamazepine, semblent accroitre le risque de survenue dans le territoire irradié, de toxidermies, parfois gravissimes, telles que le syndrome de Stevens-Johnson. C’est dans cette optique que si un traitement antiépileptique est indiqué, les antiépileptiques non inducteurs sont recommandés afin de minimiser les interactions médicamenteuses (Levetriracétam Keppra®, lamotrigine Lamictal®, valproate Dépakine®)
Traitements anti tumoraux
Les traitements antitumoraux se subdivisent en traitement focaux, avec la chirurgie et la radiothérapie, et en traitement systémique avec la chimiothérapie et les thérapies ciblées.
a) Chirurgie [21; 29; 33; 34; 35; 39; 40; 41; 42; 43; 44;45] L’avènement des techniques d’imagerie modernes (tomodensitométrie et IRM) et l’amélioration des techniques chirurgicales et de neuroanesthésie ont rendu l’exérèse chirurgicale de ces métastases plus fréquente, avec une morbi-mortalité nettement diminuée. Le rôle bénéfique de la chirurgie a clairement été validé, au début des années 1990, par deux essais cliniques randomisés qui ont mis en évidence qu’il existait un bénéfice significatif en termes de survie globale et de contrôle local. En chirurgie à visée curative, l’objectif est de traiter l’ensemble des localisations du, quelques soient leur nombre, tout en préservant la qualité de vie du patient. Dans l’optique de pouvoir prendre une marge satisfaisante, la chirurgie en condition éveillée peut être discutée pour des lésions en zone éloquente. Est considéré patient en situation palliative celui dont l’espérance de vie estimée en RCP est inférieure à 3 mois. L’objectif y est ici de maintenir la qualité de vie du patient et de lui donner la possibilité de recevoir d’autres lignes de traitement. L’indication opératoire pourra donc porter soit sur une lésion dont l’effet de masse entraîne un déficit, que l’on espère pouvoir améliorer par la chirurgie, soit sur une lésion menaçante pour le pronostic vital, soit sur une lésion même de petit volume mais à proximité d’une zone fonctionnelle et qui est à risque de devenir rapidement symptomatique (par exemple fosse postérieure), soit sur une localisation de volume ou de structure faisant craindre une action limitée des autres traitements disponibles et utilisés seuls. Dans ce cas, un dialogue constant et une coordination parfaite sont nécessaires entre les équipes médicales impliquées. Par ailleurs, la chirurgie a dans un certain nombre de cas un rôle diagnostique. Elle permet, quand elle est possible, un diagnostic histologique chez les patients atteints d’une métastase d’un site primitif inconnu. Enfin, chez les patients ayant déjà bénéficié d’une irradiation pancérébrale, la biopsie ou la résection permet de confirmer ou d’éliminer une authentique progression ou une radionécrose dont le délai d’apparition et la présentation clinique ou radiologique peut être très variable d’un patient à l’autre. La sélection des patients qui bénéficieront d’une exérèse chirurgicale nécessite une attention toute particulière. En effet, si les indications chirurgicales sont relativement bien définies, la sélection des patients qui en tireront un réel bénéfice doit prendre en compte trois facteurs, le statut clinique et fonctionnel du patient, le statut de la maladie systémique et les caractéristiques des métastases intracrâniennes. Pour bénéficier d’une résection chirurgicale d’une métastase cérébrale, le patient doit être en relativement bon état général. En termes de technique opératoire, l’utilisation d’outils de repérages tridimensionnels (neuronavigation, échographie…) est recommandée. Il faut insister sur la nécessité, dans la mesure du possible, de pratiquer une exérèse en bloc sans utilisation du cavitron, afin de limiter les risques de récidives locales et leptoméningées. En effet, le risque de récidive locale est significativement corrélé à la méthode de résection. La prise d’une marge de sécurité en périphérie directe de la métastase, quand elle est possible dans des zones non éloquentes, peut être discutée car une exérèse « microscopiquement » complète permet un meilleur contrôle local que l’exérèse macroscopiquement complète (sans marge de sécurité). Enfin, pour ce qui est de l’évaluation postopératoire, il est recommandé d’évaluer la qualité de l’exérèse chirurgicale par la réalisation d’une IRM dans les 48 heures postopératoires afin de s’assurer du caractère macroscopiquement complet de l’exérèse (recommandé par le groupe de travail), ou à défaut ou en cas d’inaccessibilité de l’IRM dans ce délai de 48 heures, un scanner cérébral sans et avec injection.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Rappels anatomiques
I.1. Le contenant : Les enveloppes du système nerveux
I.1.1. La boite crânienne
I.1.2. Les méninges
I.2. Le contenu : Le cerveau
I.2.1. Configuration externe du cerveau
I.2.2. Configuration interne du cerveau
I.2.3. Le liquide cérébrospinal
II. Rappels physiopathologies des métastases cérébrales par CHC
II.1. Histoire naturelle du CHC
II.2 Mécanisme de formation des métastases cérébrales
II.3. Tropisme cérébral et la théorie du seed and soil
II.4. Particularités du carcinome hépatocellulaire
III. Anatomopathologie des métastases cérébrales
III.1. Localisation des lésions métastatiques
III.2. Nombre des métastases
III.3. Aspects macroscopiques
III.4. Aspects microscopiques
IV. RAPPE LS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
IV.1. Clinique
IV.1.1 Symptomatologie neurologique
IV.1.2. Symptomatologie extra-neurologique associée
IV.2. Examens complémentaires
IV.2.1. TDM cérébrale
IV.2.2. IRM cérébrale
IV.2.3. Médecine nucléaire
IV.2.4. Bilans étiologiques
IV.2.5. Anatomopathologie
V. RAPPELS THERAPEUTIQUES
V.1. Buts thérapeutiques
V.2. Moyens thérapeutiques
V.2.1. Traitements symptomatiques
V.2.2. Traitements anti tumoraux
V.3. Indications thérapeutiques
V.3.1. Traitement selon la maladie cérébrale
V.3.2. Traitement selon l’état général du patient
V.3.3. Traitement selon le pronostic du patient
VI. PRONOSTIC DES METASTASES DE CHC
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Type de l’étude
I.2. Cadre de l’étude
I.3. Population d’études
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères d’exclusion
I.6. Recueil des données
II. RESULTATS
III. Synthèse des dossiers
IV. DISCUSSION
IV.1. Aspect épidémiologique
IV.2. Aspects cliniques
IV.3. Aspects paracliniques
IV.4. Bilan étiologique
IV.5. Aspect thérapeutique
IV.6. Anatomopathologie
IV.7. Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
