Aspects échographiques et tomodensitométriques
de l’atteinte bilharzienne de l’appareil urogénital

COMMENTAIRES ET DISCUSSION 

Notre étude nous a permis de préciser les différents aspects à l’échographie et au scanner de la bilharziose urogénitale. Néanmoins elle avait quelques limites : – Nous n’avions pas la possibilité de suivre certains patients jusqu’au diagnostic histologique et/ou la prise en charge chirurgicale. – Nous ne pouvions pas attribuer tous les cas de lithiase urinaire à une étiologique bilharzienne en zone de forte chaleur favorisant ainsi la déshydratation et la formation des lithiases. – Nous n’avions pas fait un suivi à l’échographie et/ou au scanner de l’évolution des lésions bilharziennes traitées médicalement, à cause de la courte durée de l’étude qui était seulement sur six mois. 

 Aspects échographiques 

La bilharziose dans son évolution, entraine des réactions cellulaires de type inflammatoires, fibromateuses, sclérosantes ou calcifiantes au niveau du tractus urinaire. [16]. Les lésions siègent dans la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse de la vessie, des uretères, des organes génitaux pour Schistosoma .haematobium [28] Parmi les nouvelles techniques d’imagerie médicale, l’échographie s’est révélée performante pour objectiver les lésions vésicales et rénales de la bilharziose urinaire. Mobile, non invasive, anodine, rapide, répétitive, elle est tout à fait adaptée aux études de morbidité en zone d’endémie. [18] Ainsi, tous nos patients avaient bénéficié d’une échographie qui avait trouvé 81,3% d’atteintes vésicales. Ce résultat concorde avec ceux de Samaké A.[25], de Nicaise AN. et al [22] et de Lamothe F et al.[18]qui avaient trouvé la vessie comme étant l’organe le plus atteint dans leurs études avec respectivement 57,1%, 40,43% et 74%. 30 L’échographie s’avère performante dans l’étude des lésions vésicales [18] car elle permet de décrire avec plus de précision les modifications du contenu et de la paroi vésicale (épaississement, polype, diverticule, masse, lithiase). Parmi les lésions vésicales, les irrégularités de la paroi étaient les plus fréquentes (40%) dans notre étude. Nicaise AN. et al [22] avaient trouvé ces mêmes irrégularités de la paroi comme lésion vésicale prédominante avec 27,36%. Cependant nos résultats sont supérieurs à ceux de Touré H.[28] et Sacko et al.[24] qui avaient trouvé respectivement 3,8% et 14% d’irrégularité de la paroi vésicale. Cette discordance s’explique par le fait que ces derniers avaient fait leurs études après un traitement médical contre la bilharziose urinaire qui avaient montré la sensibilité des lésions au traitement médical. En effet, ce sont les œufs des schistosomes déposés par les vers adultes dans les vaisseaux sanguins qui sont à l’origine des lésions bilharziennes [22]. Un épaississement de la paroi vésicale supérieur à 6 mm était trouvé chez 8 patients soit (10,6%) dans notre étude. Ce résultat est proche de celui de Nicaise AN. et al qui avaient trouvé 14,89% [22] d’épaississement de la paroi vésicale. Cet épaississement lorsqu’il est focal, polypoïde ou calcifié en zone endémique avec antécédent d’hématurie fait évoquer une bilharziose urinaire. L’échographie permet aussi de mettre en évidence au niveau de la vessie des lésions tumorales. Les tumeurs malignes de la vessie sont au deuxième rang des tumeurs urologiques après le cancer de la prostate [32]. La majorité des tumeurs de la vessie naît de l’épithélium vésical. Certains facteurs carcinogènes sont incriminés tels que : le tabagisme, les dérivés de l’aniline, la phénacétine et les dérivés industriels du tryptophane entre autres. Le facteur prépondérant en Afrique sub-saharienne reste la bilharziose urinaire du fait de l’inflammation locale chronique qu’elle engendre au niveau de la vessie. En Égypte, les études ont montré que le cancer de la vessie est fortement lié à l’endémicité bilharzienne [32,20]. 31 Dans notre étude, nous avions trouvé 14,6% de tumeur vésicale. Merrot T et al avaient trouvé 7,2% de tumeur vésicale [19] et Nicaise A N. et al 4,86% [21]. Ces résultats sont inférieurs à ceux de Samaké A. [25] qui avait trouvé 41,6% de tumeur vésicale. Cela s’explique par le fait que dans son étude Samaké A. avait considéré comme tumeur de la vessie tout épaississement de plus de 10 mm. Les hypertrophies localisées d’aspect polypoïde correspondent à des bilharziomes comme l’avaient montré les confrontations à la cystoscopie avec biopsie [20]. Une paroi vésicale hétérogène, épaissie et irrégulière associée à des lésions polypoïdes d’échostructure uniforme réalise l’aspect échographique typique de vessie bilharzienne [11], En effet nous avions dans notre étude 22,7% de polypes vésicaux. Touré H.[28] dans son étude n’avait pas trouvé de polype. Cela pourrait s’expliquer par l’efficacité du traitement effectué dans la zone car Touré H[28]. avait réalisé ses échographies après un suivi thérapeutique médical de masse sur 3 ans. Au niveau des reins, l’état du bassinet et des calices est le reflet de l’uropathie obstructive qui touche principalement l’uretère. Tous les degrés de dilatation sont possibles, depuis les simples boules calicielles, jusqu’aux énormes poches contenant plusieurs litres d’urine en rétention [25]. L’échographie de par son caractère non irradiant est l’examen le mieux indiqué pour la détection et surtout la surveillance des dilatations urétéropyélocalicielles. Dans notre série, on notait 14,6% de dilatation urétéro-pyélocalicielles. Ce résultat est supérieur à celui de Nicaise AN. et al [22] qui avaient trouvé 2,74% de dilatation des voies urinaires. Cette différence pouvait s’explique par le fait que nous avions rencontré beaucoup de cas de colique néphrétique durant le mois de ramadan avec l’abstention hydrique qui en plus d’un climat local chaud favorise la 32 déshydratation et la formation des lithiases responsables des dilatations des voies urinaires. Drabo au Mali avait trouvé 84,5% de dilatations des cavités pyélocalicielles à l’échographie [12] L’une des conséquences des réactions inflammatoires au cours de la bilharziose urinaire est la lithogenèse d’organe en rapport avec une obstruction de la voie sur fond de stase urinaire à 60,5% [1]. Des lithiases rénales et urétérales étaient trouvées dans notre étude dont 2 rénales droites, 2 urétérales gauches et 1 urétérale droite. Un cas de tumeur rénale était trouvé. La bilharziose donne des lésions précancéreuses. Au niveau de l’appareil génital l’échographie permet de trouver des calcifications au niveau de la prostate et des vésicules séminales. Cependant chez les sujets âgés les calcifications prostatiques sont fréquentes en dehors de la bilharziose. Des calcifications, prostatiques et des vésicules séminales étaient trouvées respectivement dans 2.7% et 4 % des cas dans notre série, cependant aucun cas de calcification vésicale ou urétérale n’était trouvé à l’échographie. Dans la littérature, les chiffres rapportés de calcification vésicale varient de 1,3% à 60% [14, 27, 31]. Dans ces études aucune calcification prostatique n’était trouvée, alors qu’elle avait représenté 2.7% des cas dans notre série. Il faut rappeler que la valeur de l’échographie dans la recherche des calcifications prostatiques est controversée. En effet Burici et al. [3] n’avaient pas trouvé de corrélation entre l’échographie et l’A.S.P dans leur recherche.

 Aspects scannographiques 

Le scanner est l’examen de choix pour la détection des calcifications pariétales vésicales, fait le bilan de l’atteinte du haut appareil urinaire et recherche une évolution cancéreuse [8]. 33 Ainsi, 50,7% des patients avaient bénéficié d’un scanner. On notait 86,7% d’atteintes vésicales. Ce résultat est conforme à celui de Diallo M et al. qui avaient trouvé 82,61% de lésions vésicales [8]. La lésion vésicale la plus représentée dans notre étude était la calcification pariétale avec 80% des cas. Diallo M et al. avaient trouvé (21,74%) de calcification vésicale [8]. Le lien entre la bilharziose urinaire et la tumeur vésicale est établi dans la littérature [2,14]. En effet la bilharziose est considérée comme lésion précancéreuse. Dans notre série, nous avions trouvé 20% de tumeur de la vessie. Cependant Diallo M et al.[8] avaient trouvé (43,48%) de tumeur vésicale. En dehors de la visualisation d’une éventuelle extension pariétale ou des vésicules séminales, le scanner est surtout indiqué dans la recherche de ganglions métastatiques ilio-obturateurs ou lombo-aortiques [13]. La tumeur et les calcifications de la vessie sont le plus souvent associées. La tumeur se présentait sous forme de masse parsemée de calcifications, prenant le contraste et réduisant la capacité vésicale. La calcification était une hyperdensité spontanée isolée ou circonférentielle de la paroi vésicale [8]. Au niveau des voies excrétrices, le scanner permet de détecter les dilatations urétéro-pyélocalicielles Dans notre étude, nous avions trouvé 33,3% de dilatation urétéro-pyélocalicielle. Ce résultat est légèrement supérieur à celui de Diallo M et al. qui avaient trouvé 21,74%. Dans notre étude, nous avions trouvé 13,3% de sténoses urétérales qui étaient bilatérales dans 100% des cas. Imamou avait trouvé 5,8% de sténose des bas uretères favorisant la stagnation des urines et l’agrégation des éléments précipités et la calcification de la paroi vésicale en forme « porcelaine » [11]. 34 Les sténoses urétérales conditionnent le pronostic néphrologique et le risque d’insuffisance rénale. Dans la forme typique ces sténoses urétérales sont bilatérales, bifocales (lombaires et pelviennes), volontiers symétriques. Des calcifications urétérales sont associées dans 10 à 15 % des cas [6] L’uroscanner est un bon moyen d’orientation diagnostique dans la recherche des séquelles de la bilharziose urogénitale. Il trouve facilement :  les calcifications quelque soient leur taille et leur siège  les masses quelque soient leur densité et leur topographie sur les voies excrétrices  les sténoses, rétrécissements, dilatations et obstructions sur les voies excrétrices [29]. Par une technique de réalisation bien menée, rares sont les séquelles de bilharziose urogénitale qui échappent à l’évaluation de l’uroscanner à notre connaissance. A l’analyse de nos données par un test de concordance entre les résultats échographiques et les résultats du scanner (tableau XII), il apparait une trop grande discordance dans la relation entre les aspects à échographie et au scanner des atteintes de la bilharziose urinaire. Dans notre étude nous avons trouvé la calcification de la paroi vésicale comme lésion la plus fréquence au scanner (80%) des patients alors qu’à l’échographie aucune calcification vésicale n’était trouvée. Diallo M. et al.[8] avaient trouvé la calcification de la paroi vésicale comme lésion la plus fréquente dans son étude (21,74%). Les irrégularités de la paroi vésicale représentaient la lésion vésicale la plus fréquence à l’échographie dans notre étude (40%) alors que le scanner n’avait trouvé aucun cas d’irrégularité de la paroi vésicale. Nicaise AN. et al [22] avaient trouvé les irrégularités de la muqueuse comme lésion vésicale prédominante avec 27,36% 35 Cela s’explique par le fait que le scanner est très sensible à la détection des calcifications contrairement à l’échographie.

CONCLUSION

Véritable problème de santé publique, la bilharziose occupe la deuxième place des affections parasitaires au Sénégal. Elle constitue un véritable frein au développement économique car touchant la population la plus active. Le paradoxe de la bilharziose est que, les zones irriguées, aménagées pour assurer l’autosuffisance alimentaire et les barrages hydro-électriques contribuent à la progression de l’infestation. Si à la phase active elle se manifeste par une hématurie capricieuse, à sa phase séquellaire elle se manifeste par un syndrome douloureux (colique néphrétique, lombalgie) et des troubles de la miction dus à l’obstacle sur la voie excrétrice, qui détruit progressivement les reins en absence d’une prise en charge diligente et adéquate. Seule l’imagerie médicale [Echographie, cystoscopie et TDM] peut confirmer le diagnostic à la phase séquellaire et la chirurgie peut établir la continuité de la voie excrétrice. En zone d’endémie bilharzienne, l’échographie est comparable à la cystoscopie dans le diagnostic de la bilharziose uro-génitale. Le scanner est utile à la phase séquellaire car il permet en plus du diagnostic de faire le bilan d’extension des tumeurs.