La télémédecine
Les médecins ne définissent pas tous la télémédecine de la même manière. Pour certains, elle peut se définir dès qu’il y a discussion médicale par le biais d’un moyen de communication, pour d’autres un avis avec une notion d’incertitude médicale est nécessaire, et les urgences n’en font pas partie.
Certains donnent même un sens encore plus large en englobant les recherches médicales par le biais de moyens informatiques.
Enfin pour d’autres, la notion de télémédecine sous-entend une demande médicale extra-théâtre, les avis en urgences au PECC n’étaient donc pas pris en compte.
Coup de téléphone = télémédecine « Mais après la télémédecine, ça peut être juste le coup de fil » E2, L420 « Alors, je pense que déjà en temps normal on fait de la télémédecine sans le savoir, rien que par le fonctionnement avec le médecin régulateur, parce que c’est un peu comme le médecin du SAMU » E5, L45
Partage d’opinions médicales « Ça c’est de la télémédecine, parce qu’on partage l’opinion entre deux médecins » E5, L48
Evacuations ou avis urgents non vécus comme de la télémédecine « Est ce que j’anticipe l’évacuation, pour moi c’est pas de la télémédecine, c’est une concertation avec le PECC, le réa, le DIRMED » E15, L230 « Alors c’est télémédecine sans être télémédecine c’est-à-dire que très rapidement, il faut un avis gastro, un avis visc, savoir si tu l’évacues, tu l’évacues pas, est ce que tu peux le maintenir, pas le maintenir » E15, L32 «(…) dans le cadre de l’urgence, y a tout ce qu’il faut pour l’urgence sur le théâtre» E15,L221
Recherche sur internet « Soit pour faire de la recherche documentaire pour aller plus loin, soit pour effectivement contacter des spécialistes » E2, L185
BENEFICES ATTENDUS DE LA TELEMEDECINE
Mission du SSA L’objectif du service de santé, est de fournir une chaine santé efficace aux combattants. Le médecin organise donc le déploiement de ses équipes en lien avec la mission à effectuer.
« Qu’est-ce qu’ils nous demandent les forces ? ils nous demandent soutenez nous sur telle mission. C’est la planification du soutien médical ! C’est l’honnêteté de dialogue avec la chaine Ops, sur quel est le niveau de risque encouru » E7, L431
C’est au médecin de déterminer le niveau de soutien déployé en fonction du risque de la mission. «C’est au médecin d’expliquer à l’OPS, de dire : voilà, vous faites telle mission, le niveau de risque c’est celui-ci » E7, L441
« Quelle est la mission que les gens vont faire, quel est le risque opérationnel qu’ils prennent » E7, L451 « En avance de phase sur tes missions, c’est prendre contact avec ton chef de groupe pour savoir exactement la manouvre qui va avoir lieu, pour pouvoir établir ton soutien sanitaire derrière, parce que qui dit manœuvre divisée en deux, dit peut être moyens radios supplémentaires, dit peut être moyens sanitaires supplémentaires, plutôt que de diviser (…) donc c’est plus de la préparation en amont » E15, L328
Anticipation des structures médicales d’aval « La première chose c’est savoir ou est-ce que je peux l’évacuer, combien de temps ça va mettre » E16, L184
«Après c’est le travail du médecin et de son infirmier de savoir sur quel plateau technique il peut se diriger» E15, L169
Organisation des moyens d’évacuation « En termes d’évacuation t’es dépendant de Barkane. Voilà. Pas de moyens d’évacuation propre si tu veux » E15, L66
Prise en compte du bénéfice risque Le médecin adapte son soutien en prenant en compte le bénéfice risque de la mission. Il optimise la répartition des moyens médicaux qu’il a à disposition en fonction des détachements à soutenir (de leurs missions et leur localisation).
« Il faut mettre le besoin en avant plutôt que la ressource. Et du coup derrière tu raisonnes en logique de risque et en bénéfice de ce que tu vas apporter » E7, L36
« Ça dépend de l’endroit où tu es, ce que tu fais, si ta mission c’est juste de l’appréciation autonome de situation ou du renseignement (…) c’est pas une histoire de volume, c’est une histoire de mission » E7, L48
« (…) logique de probabilité d’occurrence d’un risque, et de criticité d’un risque. (…) tant pis, on l’assume ou on l’assume pas, mais on aura réfléchi avant. Et derrière on peut dire non on assume pas, donc on met un médecin » E7, L186
« (…) quel est le niveau d’acceptation de la menace. C’est bête mais une fois qu’on a répondu à ça, on a notre doctrine (…) elle tient parce qu’aujourd’hui on a les ressources pour que ça tienne ! demain quel sera l’avenir de cette doctrine ? On en sait rien » E7, L458
Niveau de soutien Le soutien médical peut être assuré par un auxiliaire sanitaire, ou infirmier seul ou associé à un médecin.
« Donc les médecins tournent de site en site en fonction des opérations à soutenir. Sachant qu’on met pas systématiquement un médecin pour soutenir une opération. Y a des opérations qu’on laisse soutenir par des SC2» E7, L27
« Il y a beaucoup de missions aujourd’hui dont on sent bien qu’elles sont soutenues par des infirmiers » E7, L122 « On a des bateaux après qui ne sont qu’avec des infirmiers » E16, L232
Responsabilité du soin « C’est des histoires de responsabilités en fait, qui porte cette responsabilité-là, de tel micro détachement, à quel endroit » E7, L405
RISQUES ET LIMITES
Substitution médicale
NE DOIT PAS PALLIER LE MANQUE DE MEDECINS L’outil doit être envisagé pour améliorer et optimiser le soutien médical des forces, mais ne doit pas servir à pallier un manque de médecins. «Il faut que ce soit un outil qui ne soit pas mis en place pour pallier le manque de médecin » E7, L587
IL NE PEUT PAS REMPLACER LE MEDECIN EN TOUT LIEU Plusieurs médecins expriment des inquiétudes quant à la perception de l’outil par le commandement. Ils craignent une substitution des médecins par des outils.
« Au début c’est perçu comme ouais mais y a pas de médecin quand même, ensuite c’est chouette, on va pouvoir s’en passer, on a une solution pour faire sans médecin » E7, L393
« C’est un sujet sensible, parce que le jour où on amènera sur le sujet, c’est plus utile de vous projeter, il faudra être capable de dire que non (…) mais du coup on rentre sur des logiques, ba vous pouvez faire avec un peu moins » E7,L579
Problème d’acceptation
ADHESION DES MEDECINS :Réticence des médecins aux nouveaux outils Les médecins éprouvent des difficultés à utiliser et s’investir dans l’utilisation de nouveaux outils. Cette réticence semble moins présente chez le personnel paramédical.
« (…) les grands trucs officiels que nous fait l’armée, avec les messageries sécurisées, parce que ça marche pas vraiment, tout le monde s’en fout. » E10,L24
« Alors c’est marrant, parce que les médecins accrochent moins que les infirmiers » E7, L355 Les médecins préfèrent s’adresser à leur réseau personnel
« Donc il faut un système d’astreinte oui, mais il est déjà là de fait, donc on continuera à appeler nos potes, c’est sûr. » E10, L380
« (…) sauf que même si t’as un système d’astreinte, on fait toujours par les potes, parce que c’est tellement plus sympa » E10, L365
Préférence pour leurs moyens de communication personnels « On communique tous par des tas d’autres systèmes de communication (…) 80% des informations ont tendance à passer par ces canaux-là, plutôt que par des canaux dédiés, donc les réponses on les donne plutôt par d’autres canaux, du coup on a du mal à entrer sur ce canal-là. Et ça c’est plus les médecins qui sont un frein » E7, L363
Plus-value à prouver Certains médecins expriment des doutes sur les avantages réels apportés par la télémédecine. « Pour moi c’est un concept qui est vraiment intéressant, après au niveau de la plus-value, à voir » E3, L197
« Cet outil-là, moi je vois pas en soit, pour nous, l’utilité dans l’unité, déjà on est souvent à terre. Quand on est pas à terre, on travaille en binôme, toujours médecin/infirmier » E5, L140
Scepticisme du développement d’outils SSA Certains médecins semblent méfiants envers le développement d’outil par le service de santé, déçus des outils déjà existants. « Après on peut toujours rêver avec des caméras etc. mais bon ça me fait plus sourire en évoquant cette image, mais bon… c’est pas que j’ai pas confiance dans mon brave service de santé mais voilà » E3, L31
« Moi j’aime bien les outils, super. On commence à me parler d’axone, ouais y a des outils, mais quand je vois les outils… » E12, L161
« Voilà, mais les outils de l’Armée j’en suis revenu il y a très longtemps quoi ! c’est-à-dire qu’à chaque fois qu’ils mettent un truc informatique supplémentaire… » E12, L171
Téléphonie suffisante Plusieurs interrogés estiment qu’un outil téléphonique est suffisant pour les avis. «Je pense qu’avec un téléphone, on peut régler beaucoup beaucoup de choses» E3, L151
Pas une priorité Certains médecins pensent que les moyens financiers doivent être dédiés à des besoins plus urgents qu’un outil télémédical.
« Je pense que c’est un plus (…) est ce que c’est la priorité ? Moi humblement pour l’instant moi j’ai pas l’impression » E3, L128
« Je pense que c’est un plus, mais tellement y a tellement de choses à faire quand on est en poste isolé, (…) que voilà, ne serait-ce que moi en RCA, ba j’avais pas de brancard » E3, L142 « Je pense que c’est un luxe, et comme tout luxe si on peut l’avoir, c’est très bien » E3, L189
Table des matières
I. INTRODUCTION
II. MATERIEL ET METHODE
A. Choix du type d’étude
B. Critères de validation
C. Elaboration de l’étude
D. Population et échantillon
1. Population étudiée
2. Mode de recrutement
E. Recueil de données
1. Déroulement des entretiens
2. Retranscription des données
F. Méthode d’Analyse des résultats
III. RESULTATS
A. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON
1. Sexe
2. Années de sortie d’école
3. Affectations actuelles
4. Missions
B. DIAGNOSTIC DE SITUATION
1. DEPLOIEMENT OPERATIONNEL
a) Déploiements multisites
b) Actuellement, logique de soutien médical maximaliste
(1) Déploiement médical
(2) Exception dans les Forces spéciales
2. ISOLEMENT
a) Délais d’évacuation
b) Contraintes de climat ou de milieu
c) Eloignement des ressources locales
d) Limites techniques du terrain
(1) Absence d’accès à des examens biologiques, ou à de l’imagerie
(2) Absence de certaines spécialités
(3) Panel thérapeutique plus restreint
e) Absence d’autres médecins
f) Niveaux médicaux inégaux
3. CHAINE D’EVACUATION
a) Absence de tuilage en métropole avant le départ en OPEX
(1) – Relais oral avec le médecin remplacé
(2) – Partage d’expériences entre collègues
b) Isolement – Rôle 1- Rôle 2
(1) Isolement
(2) Rôle 1 ou poste médical avancé
(3) Rôle 2
c) Remarques et critiques de la chaine santé actuelle
4. RESEAUX DE COMMUNICATION
a) Voies officielles
(1) Absence de moyens dédiés
(2) Usage d’internet déconseillé
b) Ressources personnelles tolérées
(1) Utilisation des moyens personnels
(2) Utilisation en l’absence d’un autre moyen disponible
c) Impression d’efficacité pour le commandement
d) Retour d’expérience en fin de mission
e) Comptes rendus de situation à réaliser
5. LA TELEMEDECINE
a) Définition variable
(1) Coup de téléphone = télémédecine
(2) Partage d’opinions médicales
(3) Evacuations ou avis urgents non vécus comme de la télémédecine
(4) Recherche sur internet
b) Outil d’avenir
c) Nouvelle forme d’exercice médical
d) Utilisation très variable des moyens de communication pour des avis
C. ATTENTES DE LA TELEMEDECINE
1. ASPECT MEDICO-TECHNIQUE
a) Avis médical
b) Evacuation
(1) Bilan radio en vue d’une évacuation
(2) Evaluation des délais d’évacuation
(3) Optimisation de la prise en charge pré-évacuation
(4) Anticipation du post urgence
(a) Planifier le retour en métropole et la suite de la prise en charge
(b) Relève en amont pour le service accueil
(c) Anticipation des examens complémentaires
(d) Préparation de thérapeutiques
c) Téléconsultation
d) Téléconcertation médicale
e) Envoi et réception d’information médicale
(1) Envoi d’images
(2) Télétransmission du dossier informatisé
(3) Réception des examens paramédicaux ou de comptes rendus
f) Qualité médicale
2. ENJEUX OPERATIONNELS
a) Enjeux stratégiques
(1) Nécessité de discrétion
(2) Enjeu de maintien des capacités opérationnelles en optimisant si possible le maintien des
personnels
b) Prise en charge en contexte tendu
c) Sécurisation par limitation des déplacements
3. BESOIN EMOTIONNEL
a) Aide à la décision
b) Briser la solitude ressentie
c) Partage de responsabilités
4. APTITUDE MEDICO-MILITAIRE
a) Expertise milieu
b) Facilitation des comptes-rendus
c) Décisions d’aptitude
d) Avis sur pièces médicales
e) Aptitude rarement discutée en mission
5. BESOIN JURIDIQUE
a) Nécessité juridique
b) Certification de l’outil
c) Identitovigilance
d) Sécurisation de la transmission et stockage sécurisé des données
e) Traçabilité des communications et des prescriptions
6. ETHIQUE
a) Apport de soins comparables à la métropole
b) Suivi des recommandations
7. ECONOMIE DE TEMPS ET DE MOYENS
a) Reduction des coûts matériels
(1) Optimisation des ressources logistiques
(2) Réduction des couts de soins
(3) Eviter des évacuations inutiles
b) Gain de temps
c) Facteurs humains
(1) Optimisation des déploiements des spécialistes
(2) Optimisation des déploiements des médecins des forces
8. SANTE PUBLIQUE
a) Cotation des actes
b) Epidémiologie
D. MOYENS ACTUELS
1. OUTILS ET RESEAUX EXISTANTS
a) Moyens de communication toujours disponibles et indispensables
b) Outils et modes d’utilisation variables
(1) Utilisation selon les outils disponibles et la mission
(a) En fonction des moyens disponibles
(b) Selon le contexte opérationnel
(c) En fonction du type d’avis souhaité
(2) Dépend du médecin
(3) Corrélation à la durée sur place
c) Moyens personnels
(1) Majoritairement utilisés
(a) Rapides et simple
(b) Envoi d’images
(c) Anonymisation et acidification des transmissions
(d) Utilisation de son téléphone avec le réseau local
(2) Limites des moyens personnels
(a) Sécurité
(b) Moyens officieux
(c) Fiabilité
d) Moyens militaires
(1) Outils utilisés
(a) Moyens satellitaires et transmetteurs disponibles partout
(b) Différents moyens satellitaires
(c) Messageries sécurisées
(d) Internet
(e) Intradef
(f) Logiciel dédié à l’envoi d’imageries radiologiques
(2) Dépendance des unités pour les réseaux satellitaires
(a) Réseaux non dédiés aux communications médicales
(b) Partage avec le commandement
(3) Limites
(a) Lenteur
(b) Inadaptés à une communication médicale
(c) Problématique de Réseau .
(d) Accès des spés au mêmes réseaux
(e) Outils cadenassés
(f) Coût des communications
2. CORRESPONDANTS
a) Connaissances
b) Avis intra-théâtres
c) Annuaires
d) PECC, directeur médical, médecin chef
e) Structures civiles
f) Rôles 2 étrangers
g) Problématiques
(1) – Accès à les correspondants
(2) Décalage horaire
(3) Correspondants pas toujours santé
(4) Doublons d’avis
h) Prise de contact initial
E. PROPOSITIONS
1. OUTILS
2. CORRESPONDANCE DEDIEE
a) Implication des intervenants
b) Annuaires dédiés
c) Permanence opérationnelle
d) Convention avec des structures civiles
e) Accès des spécialistes aux mêmes outils
3. DEVELOPPER L’HABITUDE D’UTILISATION
a) Développer un outil en réponse au besoin des soignants
b) Promouvoir l’intérêt de son utilisation
c) Exercice médical moderne et de qualité
d) Intérêt à long terme
4. ACQUISITION D’OUTILS AYANT PROUVE LEUR EFFICACITE
F. RISQUES ET LIMITES
1. SUBSTITUTION MEDICALE
a) Ne doit pas pallier le manque de médecins
b) Il ne peut pas remplacer le médecin en tout lieu
2. PROBLEME D’ACCEPTATION
a) Adhésion des médecins
(1) Réticence des médecins aux nouveaux outils
(a) Les médecins préfèrent s’adresser à leur réseau personnel
(b) Préférence pour leurs moyens de communication personnels
(2) Plus-value à prouver
(3) Scepticisme du développement d’outils SSA
(4) Téléphonie suffisante .
(5) Pas une priorité
(6) Frein des spécialistes
(a) Absence d’adhésion de certains spécialistes
(b) Disponibilité du spécialiste
(c) Eloignement de certains spécialistes des réalités du terrain
(7) Développement d’outils sans concertation avec les médecins qui en sont les utilisateurs
b) Rajout de contraintes
(1) Outil supplémentaire
(2) Ne doit pas devenir une obligation
3. COUTS SUPPLEMENTAIRES
a) Humains
b) Rémunération des astreintes
c) Développement d’outils trop couteux
d) Formation supplémentaire aux outils
4. PAS LA PRIORITE DU COMMANDEMENT
5. MISE EN PLACE TECHNIQUE ILLUSOIRE
G. BENEFICES ATTENDUS DE LA TELEMEDECINE
1. ORGANISATION DU SOUTIEN
a) Planification
(1) Mission du SSA
(2) Anticipation des structures médicales d’aval
(3) Organisation des moyens d’évacuation
(4) Prise en compte du bénéfice risque
(5) Niveau de soutien
(6) Responsabilité du soin
b) Flexibilité dans le soutien
c) Soutien médical à distance
(1) Médecin des forces dédié aux avis à distance de ses paramédicaux
d) Télémédecine médecin/paramédical
(1) Formation clinique des paramédicaux
(2) La confiance en son équipe est indispensable
2. REORGANISATION DE LA CHAINE SANTE
a) Médecin des forces au centre de la décision
b) Réseau identifié comme une voie officielle
c) Améliorer le suivi de tous les acteurs de l’opération
3. EXEMPLE D’OUTIL ET SES APPLICATIONS : TEMPUS
a) Présentation
b) Modification d’un outil civil
c) Développé lors du déploiement de paramédicaux seuls
d) Interopérabilité des interfaces
e) Dossier médical patient
f) Outils intégrés
(1) Appareil photo et caméra
(2) Vidéo-laryngoscopie
(3) Monitoring
g) Fonctionne en déplacement
h) Non financé par le SSA
4. UN EXEMPLE DE REORGANISATION DU SOIN = LE CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DES ARMEES
5. TRAVAIL EN COALITION
a) Standards différents
b) Aspect financier
d) Eviter la perte d’information
e) Dossier médical unique
c) Limites du soutien international
d) Complexité de l’évacuation
H. PERSPECTIVES
1. Intégration dans l’espace de bataille
2. Optimisation des moyens
3. Cartographie champs de blessés
4. Codes d’identification
IV. DISCUSSION
A. Validité de l’étude
B. Confrontation des résultats principaux aux données de la littérature
C. Perspectives et réflexions
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII.ABREVIATIONS
VIII. ANNEXES
