BILAN DES GOUTTES EPAISSES EFFECTUEES AU
LABORATOIRE DE PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE

Les agents pathogènes

Classification Ce sont des protozoaires appartenant au phylum des Apicomplexa à la classe des Sporozoea à la famille des Plasmodidae, au genre Plasmodium Quatre espèces de Plasmodium peuvent être pathogènes pour l’homme : -Plasmodium falciparum (Welch, 1897) responsable de fièvre tierce maligne – Plasmodium malariae (Laveran, 1887) responsable de la fièvre quarte 16 -Plasmodium vivax (Grassi et Felleti, 1890) responsable de fièvre tierce bénigne -Plasmodium ovale (Stephens, 1922) responsable de fièvre tierce bénigne 

Cycle évolutif

Il existe un cycle chez l’homme et un cycle chez l’anophèle a) Chez l’homme Le moustique inocule les sporozoїtes fusiformes et mobiles, qui après un bref passage sanguin, pénètrent dans les hépatocytes. Ils s’y différencient en trophozoϊtes de quelques µm de diamètre puis en schizontes pré-érythrocytaires. Il y a ensuite maturation des schizontes pendant une durée variable selon l’espèce entre 1 à 3 semaines. Le parasite grossit et son noyau subit un grand nombre de divisions pour donner un schizonte mûr de 40 à 100 µm de diamètre. Chacun des noyaux s’individualise avec un peu de cytoplasme du parasite pour donner plusieurs milliers de mérozoїtes ou cryptozoїtes qui mesurent chacun 1 à 1,8 µm de diamètre ; finalement, les schizontes éclatent puis libèrent des milliers de mérozoїtes dans le flux sanguin. Cette phase est dite exo-érythrocytaire et n’engendre pas de signes cliniques. Pour P.vivax et P.ovale, les trophozoїtes hépatiques peuvent rester quiescents pendant plusieurs mois (hypnozoїtes) avant de reprendre leur évolution vers le corps bleu (la théorie de la réinfestation par les mérozoїtes n’est pas admise). Dans l’hématie, les trophozoїtes (se nourrissant d’hémoglobine) grandissent (schizontes). Les schizontes se chargent d’hémozoїne (pigment parasitaire) et selon l’espèce, de granulations de Schüffner (P.vivax et P.ovale) ou de taches de Maurer (P.falciparum). Puis ils se multiplient et forme le « corps en rosace ». À l’éclatement de celui-ci, les mérozoites gagnent d’autres hématies. D’autres se transforment en gamétocytes. L’hémozoїne est repris par les leucocytes (« leucocytes mélanifères ») puis par les cellules du système réticulo-endothéliales (foie rate). b) Chez le moustique : cycle sporogonique ou sexué 17 Les gamétocytes, absorbés avec un repas sanguin, se transforment en gamètes. Le gamète mâle subit une ex flagellation, et chaque élément issu de ce gamète peut féconder un gamète femelle (gamogonie). Ils fusionnent pour donner un œuf d’abord mobile (ookinète), puis fixé sur la paroi digestive (oocyste) ; après multiplication et transformation (sporogonie), les sporozoїtes gagnent les glandes salivaires et sont réinoculés chez l’homme lors d’un repas sanguin. 

Le vecteur

C’est un insecte diptère, nématocère, de la famille des Culicidae, sous famille des Anophelinae et du genre Anopheles. Il existe environ 400 espèces d’anophèles dans le monde mais seules une vingtaine d’espèces transmettent la maladie à l’homme 18 Les principales espèces d’anophèles vectrices en Afrique sont : Anopheles gambiae s.s An. arabiensis An. funestus An. melas An. nili 3.2.1 Morphologie des anophèles Les anophèles mesurent 5 à 10 millimètres de long. Leur corps grêle est formé de 3 parties : – La tête qui est pourvue de 2 yeux, 2 antennes, 1 trompe entourée de 2 palpes maxillaires aussi longs que la trompe. Les mâles ont des antennes plumeuses et l’extrémité de leurs palpes maxillaires est spatulée. Les femelles ont des antennes glabres – Le thorax qui porte 3 paires de pattes fines et 1 paire d’ailes – L’abdomen qui est formé de segments terminés par des armatures génitales

Biologie

Les larves vivent dans les eaux très variées selon les espèces. Elles préfèrent une eau pure et ensoleillée, se développent mieux dans une eau tiède que froide. Celles de certaines espèces se développent dans les eaux saumâtres tolérant une concentration en sel entre 5 et 37g/l. les larves au cours de leur croissance viennent respirer à la surface de l’eau, si bien que le fait de répandre un produit huileux qui forme une pellicule imperméable peut les tuer et elles se tiennent horizontalement par rapport à la surface de l’eau. Les femelles s’accouplent généralement une seule fois au cours de leur vie au contraire des mâles. Au repos, les anophèles se tiennent la tête en bas et l’abdomen relevé dans une attitude très caractéristique qui enlève tout doute sur l’identification. De plus les espèces de ce genre ont une taille plus grande que celles des Aedes et des Culex . Les adultes mâles se nourrissent principalement de nectar 19 . Les femelles ont en outre besoin de sang, qu’elles trouveraient chez l’homme et certains mammifères, pour assurer la production des œufs. Elles se procurent un repas de sang tous les 2 à 3 jours au cours desquels, s’effectue la maturation des œufs et à la ponte (cycle gonotrophique). Les œufs sont petits et forment des dessins géométriques Figure2 : ANOPHELE 

Réservoir de parasites

Seul l’homme malade et l’anophèle femelle infesté constituent le réservoir de parasite 3.4 Mode de transmission On peut distinguer trois modes de transmission : – La transmission par l’anophèle femelle infesté qui, en piquant l’homme sain lors de son repas sanguin lui inocule en même temps des plasmodiums : c’est le principal mode de transmission. – La transmission par voie transplacentaire de la mère à son bébé. Les hématies parasitées sont séquestrées au niveau des espaces intervillositaires. Ce qui fait que ce mode de transmission est rarement rencontré dans les zones endémiques. Le placenta constitue une barrière efficace contre le plasmodium. – La transmission par injection de sang parasité notamment lors de la transfusion et aboutit au paludisme post-transfusionnel. Celui-ci est à rapprocher du paludisme à la seringue qui est observé surtout chez le toxicomane. 

Réceptivité de l’homme 

Résistance innée La résistance innée est une propriété qui est inhérente à l’hôte même. Elle est spécifique et dépend de plusieurs facteurs/

Facteurs de la membrane érythrocytaire inhibant l’invasion par les trophozoїtes

Les sujets qui sont dépourvus d’antigène du groupe Duffy ou sujets Duffy négatif présente une résistance vis-à-vis de P.vivax. Ces sujets ne possèdent pas de récepteurs membranaires spécifiques des mérozoїtes à P.vivax. Ils sont résistants à P.vivax mais sont sensibles à P.falciparum, P.malariae et P. ovale. On trouve un nombre important des sujets Duffy négatif Fy (a- b-) parmi les Africains et Américains noirs. 

Facteurs intra-érythrocytaires

Chez l’homme les facteurs intra érythrocytaires de résistance au paludisme sont surtout d’origine génétique. Il peut s’agir : De modification de la structure de l’hémoglobine (HbS, C, E, et F). L’exemple généralement cité est la drépanocytose liée à un changement d’un acide aminé à savoir l’acide glutamique en position 6 de la chaine de l’hémoglobine par la valine. Les drépanocytaires hétérozygotes (AS) bénéficient d’une protection relative contre le paludisme . De déficit en certaines enzymes en particulier en G6PD (Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase) Mankélé concluant dans ses travaux que le plasmodium trouverait dans le globule rouge déficient, des conditions défavorables à son métabolisme. Cependant, au bout de quelques cycles l’agent pathogène acquerrait la capacité de s’adopter ; ce qui lui permettrait de poursuivre son développement intra érythrocytaire et pourrait, par la suite, causer une affection identique à celle 21 trouvée chez le sujet normal. . D’une variation quantitative de l’hémoglobine (thalassémie) Par ailleurs des facteurs nutritionnels ont été évoqués par leur rôle préventif contre le paludisme -déficit en vitamine E -hypoprotidémie -régime lacté strict qui entraine une carence en acide para-amino-benzoïque

Résistance acquise

C’est une immunité incomplète non stérilisante qui ne persiste que quelque mois après l’élimination des plasmodiums de l’organisme. On préfère utiliser le terme de prémunition. Cette résistance ou immunité acquise permet de limiter les multiplications du parasite. Les sujets prémunis présentent une parasitémie qui est habituellement modérée alors que les manifestations cliniques sont muettes ou peu bruyantes. C’est une immunité qui est spécifique de stades évolutifs, des espèces plasmodiales et peut être des souches. Certains parasites parviennent à survivre chez l’hôte immunisé bien que la majeure partie des plasmodiums est détruite. L’immunité spécifique présente une double origine : humorale et cellulaire 

Immunité humorale

On note une immunité passive transmise par les mères prémunies à leurs nourrissons jusqu’à l’âge de 5 à 6 mois. La protection est assurée par les Ig G d’origines maternelles. La protection se fait par transfert passif de sérum immun à des sujets neufs. On a pu ainsi traiter des malades d’Afrique de l’Est grace à des sérums recueillis chez des adultes d’Afrique de l’Ouest. 

Immunité cellulaire

Rôle des macrophages : l’activité phagocytaire des macrophages augmente au cours du paludisme et aboutit à la destruction soit des parasites libres soit d’hématies parasitées. . Rôle des lymphocytes : on a une prolifération des lymphocytes T au cours du 22 paludisme. Il existe une corrélation entre le nombre et l’activité des lymphocytes T et le degré de l’immunité acquise. . Rôle de la rate : on ne connaît pas encore le mécanisme d’action de la rate, néanmoins, des expériences ont permis de montrer qu’une splénectomie aggrave le paludisme et, dans ce cas, des espèces peu pathogènes peuvent provoquer un paludisme mortel. En outre, une splénectomie préalable permet de rendre sensible les animaux de laboratoires à des espèces plasmodiales auxquelles ils étaient normalement réfractaires. 

Facteurs favorisants

Ce sont des facteurs qui favorisent le cycle de développement du parasite et la pullulation des anophèles et l’évolution des plasmodiums chez eux 

Les facteurs climatiques 

la température

Le cycle sporogonique exige une température minimale de 15°C pour P.vivax et P.malariae, 20 à 25°C pour P.falciparum une température supérieure à 30°c est défavorable au plasmodium et à37°C entraine sa mort dans l’estomac de l’anophèle 

l’humidité Elle favorise la pullulation du vecteur

la pluie

Elle favorise l’alimentation des gîtes larvaires et le développement des anophèles ; ainsi on observe une augmentation de la transmission du paludisme .d. l’altitude Elle intervient sur la température et l’humidité donc dans l’expansion du paludisme et les plasmodiums se développent dans les zones où l’altitude est inférieure à 2000m

Les facteurs anthropiques

-Le débroussaillement entraine la disparition des anophèles sauvages non 23 responsables de la transmission au profil d’espèces vectrices du paludisme -Les migrations de population notamment les travailleurs agricoles venant de zones très impaludées, créent un flux de parasites vers les zones indemnes -Les types d’habitas précaires sont de bons refuges d’anophèles

Les facteurs d’ordre individuel

-L’âge : les sujets de moins de 5 ans sont les plus exposés car n’ayant pas développé d’immunité de prémunition -La grossesse : elle favorise la survenue de l’infestation palustre car l’immunité diminue physiologiquement au cours de la grossesse -La profession : les riziculteurs, les maraichers, les agriculteurs, les personnes travaillant près des gîtes larvaires sont les plus exposés à l’infestation -Les sujets neufs : ils sont très exposés à des paludismes du fait de l’absence de prémunition

Répartition géographique et faciès épidémiologiques

Le paludisme est une parasitose cosmopolite très répandue dans le monde depuis la haute antiquité surtout dans les régions tropicales et subtropicales. Au Sénégal le paludisme est endémique dans tout le pays. Les exigences bioécologiques du cycle conditionnent en partie la répartition géographique de la maladie très fortement liée aux facteurs favorisant le développement des vecteurs -En Amérique : le paludisme est fréquent en Amérique Centrale et en Amérique du Sud, y compris la Guyane, sauf dans certaines zones de hautes altitudes. Il n’existe pas dans les Petites Antilles, en Guadeloupe, Martinique et en Amérique du Nord. P.vivax est souvent l’agent causal mais également P.falciparum -En Asie : il existe partout : Proche orient (Turquie), Péninsule indienne, Skrilanka, Birmanie Chine, Indonésie et au Asie du Sud-est où se multiplient les souches résistantes de P.falciparum. Le Liban, l’Israël, la Jordanie, Hong Kong, Macao, Singapour sont des zones actuellement indemnes.  -En Océanie : certaines îles sont fortement impaludées : Nouvelle Guinée, île Salomon, Vanuatan. D’autres sont totalement indemnes de paludisme : Nouvelle-Calédonie, Nouvelle Zélande, Tahiti -En Europe : le paludisme a été éradiqué. En France on compte environ 2000 cas par an, le plus souvent dû à P.falciparum avec environ 80% en 1994. Le paludisme y est toujours une maladie d’importation -Le paludisme au Sénégal : il existe de manière endémique ; il représente environ 35% des motifs de consultation et constitue la première cause de mortalité et de morbidité, sa transmission s’effectue principalement pendant la saison des pluies et au début de la saison sèche. Elle est donc fondamentalement saisonnière. Trois des quatre espèces responsable de paludisme sont présentes au Sénégal : P.falciparum, P.malariae, P.vivax. P.falciparum représente environ 80% des infestations des vecteurs et de l’homme. Trois des six espèces que compte le complexe Anophèles gambiae s.s sont rencontrés dans le pays : An.gambiae s.s, A n.arabiensis et An. melas ; outres ces espèces du complexe gambiae, An.funestus est le second vecteur majeur du paludisme au Sénégal. Il n’est signalé qu’en début de saison des pluies. L’épidémiologie est caractérisée par la grande hétérogénéité des niveaux d’endémicité et des modalités de transmission et l’endémicité palustre permet de distinguer deux principaux faciès -Le faciès tropical est au sud du pays et couvre les zones soudaniennes et soudano-saharienne. La transmission y est moyenne à forte ; elle est surtout assurée par An.gambiae s.s et An.funestus .An.arabiensis est rarement impliqué dans cette région, il y a une prémunition solide au-delà de 10 ans. -Le faciès sahélien au centre et au nord avec une intensité de transmission faible ou même très faible, un caractère instable qui s’accentue et des épisodes épidémiques au cours des années de forte pluviométrie. La maladie y est surtout 25 transmise par An.arabiensis. Comme partout ailleurs, ces deux faciès sont modifiés localement par des éléments naturels (cours d’eau, zone marécageuse …) mais également par des facteurs dits anthropiques dont les aménagements hydro-agricoles et l’urbanisation -Aspect du paludisme en milieu urbain En Afrique subsaharienne, les zones urbaines regroupent environ 41% de la population. Cet essor considérable de l’urbanisation est un phénomène qui occasionne d’importants bouleversements écologiques et sociologiques à l’origine de modifications dans l’épidémiologie du paludisme, avec des formes particulières qui tiennent à la fois à des conditions naturelles spécifiques et à des modifications de mode de vie. Tous les paramètres essentiels tant entomologiques que parasitologiques, immunologiques, cliniques et thérapeutiques sont potentiellement modifiés par ces bouleversements qui accompagnent l’explosion urbaine. -Strates épidémiologiques Différents strates épidémiologiques ont été définies . State équatoriale : elle recouvre les régions forestières et les savanes humides post-forestières. La transmission est pérenne par An.moucheti. La prémunition s’établit dès l’âge de 5 ans. La morbidité est de l’ordre de 30 à 50% des cas fébriles et s’étale toute l’année . Strate tropicale : elle correspond aux savanes humides et semi humides. Le paludisme y est stable : la transmission est régulière, saisonnière longue dépassant parfois 6 mois. Elle est assurée par An.gambiae, An.arabiensis, An.funestus et An.nili. La prémunition s’établit à l’âge de 10 ans la morbidité palustre est évaluée de 30 à 50% des pathologies fébriles . Strate sahélienne : elle correspond aux savanes sèches et aux steppes où la transmission est courte n’excédant pas 6 mois. Elle est assurée par le complexe An.gambiae. La prémunition est retardée du fait de l’irrégularité de la transmission. La morbidité y est élevée, supérieure à 70% des cas fébriles. 26 Au Sénégal on retrouve la strate tropicale et la strate sahélienne . Strate australe : elle correspond au plateau sud de l’Afrique où le paludisme est épidémique. La transmission saisonnière est assurée par An.arabiensis et An.funestus. L’immunité est peu solide . Strate montagnarde : elle recouvre les zones montagnardes entre 1000 et 2000m suivant l’altitude. La transmission est limitée par la pente et la température. L’immunité est faible voire absente et la maladie se caractérise par des épidémies violentes. . Strate désertique : elle correspond aux déserts de la corne de l’Afrique. Le paludisme y est instable. La transmission est courte effectuée par An.gambiae et An.arabiensis. La prémunition est faible.