Cancers broncho-pulmonaires primitifs
des non-fumeurs

Signes paracliniques

Biologie

Elle permet d’apprécier le terrain sous-jacent ou de rechercher un retentissement de la maladie. Elle peut retrouver un syndrome inflammatoire biologique non spécifique avec une CRP positive, une VS accélérée, une anémie inflammatoire, une hyperleucocytose à prédominance neutrophile, une leucopénie ou une leucocytose normale. Le dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CYFRA 21, SCC, NSE) n’est pas réalisé en routine. L’ACE est surtout élevé dans les adénocarcinomes et en présence de métastases hépatiques. Le Cyfra 21-1 est surtout élevé dans les épithéliomas épidermoïdes. Il a une valeur pronostique indépendante dans le cancer bronchique non à petites cellules. Il est élevé dans plus de 70 % des cancers bronchiques à petites cellules et le taux est assez bien corrélé à l’extension de la maladie. La NSE a une valeur pronostique dans le cancer bronchique à petites cellules. Peut mettre en évidence un sd paranéoplasique ou une métastase non manifeste sur le plan clinique : – Un syndrome de cushing, un SIADH ; – Une métastase surrénalienne ; – Une hyperglycémie ; – Une hypercalcémie ; – Une thrombocytose ; – Une insuffisance hépatocellulaire… 

Imagerie médicale

L’imagerie thoracique est représentée par la radiographie thoracique, la tomodensitométrie thoracique injectée (TDM) et la tomodensitométrie par émission de Positons au 18-FDG (TEP). Quel que soit les résultats apportés par l’imagerie thoracique, l’ensemble constituera un faisceau d’arguments plus ou moins évocateurs dont seule l’anatomopathologie apportera la certitude diagnostique. Elle permet de repérer une image anormale et d’évoquer sa nature tumorale. Elle permet de guider les prélèvements à visée diagnostique a) Radiographie thoracique C’est l’examen d’imagerie initial, devant tout signe d’appel. Les signes radiologiques du cancer broncho-pulmonaire sont très polymorphes et jamais suffisants pour apporter la preuve définitive de son existence. Ils permettent cependant de le suspecter et d’approfondir sa recherche. Ils sont fonction: – du type anatomopathologique du cancer ; – du stade évolutif de détection. Il peut s’agir de : – une image tumorale qui peut être un nodule pulmonaire solitaire, une cavité, une condensation parenchymateuse, une masse ; une opacité hilaire ou médiastinale. (A) (B) Figures 4 : Radiographies thoraciques de face montrant : (A) un nodule pulmonaire gauche ; (B) des opacités paracardiaques bilatérales non homogènes peu denses mal systématisées (flèches) d’après Taytard [61] – de signes indirects qui sont la conséquence de l’obstruction bronchique ; Il peut s’agir d’atélectasie, d’images évocatrices de surinfection bactérienne à type de pneumonie ou d’abcès du poumon, de bronchocèle. Figure 5 : Radiographie thoracique de face montrant un hémithorax gauche opaque rétractile d’après Taytard [61] – de signes d’extension locorégionale à type de lyse costale ou vertébrale, de pleurésie tumorale ou de signes évocateurs de paralysie phrénique. (A) (B) Figures 6 : Radiographie thoracique de face montrant : (A) une tumeur de l’apex droit avec lyse costale ; (B) une masse médiastinale droite et une ascension de l’hémi coupole diaphragmatique gauche d’après Taytard [61] b) Tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste Cette technique donne des précisions sur la lésion primitive : topographie, localisation hilaire centrale ou périphérique, le caractère systématisé, rétractile ou non, ses rapports avec les structures avoisinantes de la paroi thoracique, de la plèvre ou du médiastin. Nous décrirons trois types d’image selon la topographie de la tumeur.  Tumeurs centrales : La TDM reconnait facilement les structures bronchiques proximales et permet d’apprécier les composantes endo- et exobronchique d’une tumeur. La composante endobronchique peut être reconnue sous la forme d’une sténose bronchique régulière ou non, d’une occlusion ou d’une masse endoluminale. Ces aspects sont plus ou moins associés à des troubles ventilatoires d’aval ou à un aspect de bronchocèle. La composante exobronchique est tout aussi bien appréciée ainsi que les contours et limites de la tumeur. Dans certains cas, les limites peuvent être noyées dans l’opacité de la pneumopathie obstructive d’aval. La mise en évidence d’un bombement paradoxal d’une scissure ou d’une différence de densité après injection du produit de contraste entre une pneumopathie obstructive et une tumeur permet parfois de visualiser ses contours. Généralement, le rehaussement de densité de la tumeur est inférieur à celui du parenchyme de voisinage collabé. Dans le cas d’une pneumopathie obstructive, le rehaussement de densité peut être hétérogène, rendant difficile la distinction entre les troubles ventilatoires infectés et la tumeur comblant un segment ou un lobe. (A) (B) Figures 7 : Coupes scannographiques montrant : (A) en fenêtre parenchymateuse un syndrome alvéolaire (flèche rouge); (B) en fenêtre médiastinales une atélectasie (flèche rouge) d’après Taytard [61]  Tumeurs périphériques : Elles se traduisent sous forme d’opacités parenchymateuses arrondies ou d’une condensation de type alvéolaire. Les limites sont nettes, irrégulière ou spéculaires. La plage tumorale est homogène ou non avec parfois une excavation centrale. Dans certains cas, il est possible d’identifier des calcifications intra tumorales et/ou des bronches distales qui s’impactent dans la tumeur ou alors qui restent perméables créant un bronchogramme aérien. Figure 8 : Coupe scannographique montrant en fenêtre parenchymateuse un nodule LSG, à contours spiculés (flèche rouge) d’après Taytard

Tomographie par Emission de Positons au 18-Fluorodésoxyglucose

La « TEP au 18-FDG » est un examen d’imagerie fonctionnel souvent couplé à la TDM injecté repérant les images d’hypermétabolisme (surconsommation de glucose) au sein de l’organisme. En effet, les tumeurs malignes broncho-pulmonaires présentent une augmentation du métabolisme du glucose liée, d’une part à l’augmentation du nombre de protéines de transport du glucose et d’autre part ; à une élévation du taux intracellulaire d’enzyme qui amorcent la glycolyse (hexokinase et phosphofructokinase). Elle est surtout indiquée pour déterminer le caractère malin d’un nodule solitaire. Figure 9 : Image de TEP-scanner montrant un nodule parenchymateux lobaire supérieur droit fixant le traceur radioactif (18-FDG) témoin de son caractère malin (flèche rouge).

Examens anatomo-pathologiques 

Techniques de prélèvement : Le choix de la technique dépend de : – La localisation de la maladie ; – Lésion centrale située au 1er tiers du thorax autour de la carène est habituellement accessible à la fibroscopie bronchique ; – Lésion périphérique au tiers périphérique est normalement accessible à la ponction transpariétale à l’aiguille à défaut à la vidéo-thoracotomie exploratrice ; – Lésion située entre les deux, est accessible aux trois techniques citées précédemment et l’abord ganglionnaire, si nécessaire, sera réalisé à l’aiguille sous fibroscopie ou mediastinoscopie ; – L’état général du patient et de ses comorbidités.