CANCERS DE L’INTESTIN GRÊLE

Rappel embryologique 

 A la fin de la 4ème semaine du développement intra-utérin, l’intestin primitif va comporter trois (3) grandes parties: – L’intestin antérieur (partie la plus développée) qui va aboutir : ▪ dans sa partie céphalique : au pharynx, à la cavité bucco-pharyngienne, à l’œsophage thoracique. ▪ dans sa partie caudale : à l’œsophage abdominal, à l’estomac, à la moitié supérieure du duodénum (du pylore à l’ampoule de Vater), au foie et au pancréas. – L’intestin moyen qui est constitué par la 2ème moitié du duodénum (de l’ampoule de Vater au jéjunum), le jéjunum, l’iléon, le colon ascendant, côlon transverse (les 2/3 proximaux). – L’intestin postérieur qui donnera tour à tour : la fin du côlon transverse (le 1/3 distal), le côlon descendant, le côlon sigmoïde, le rectum et la partie supérieure du canal anal. Dans cette région caudale, l’intestin primitif est obstrué par la membrane cloacale qui sera scindée par l’éperon périnéal en deux parties (la membrane du sinus uro-génital en avant et la membrane anale en arrière). En arrière de cette membrane anale, se trouve le proctodeum correspondant à une dépression anale qui donnera la partie inférieure du canal anal. 

 Rappel anatomique 

 L’intestin grêle est la partie du tube digestif située entre la partie terminale de l’estomac (le pylore) et le début du côlon (l’abouchement à la valvule iléocoecale). Il est situé dans l’étage sous-mésocolique de l’abdomen. La disposition de ce tube en d’innombrables anneaux remplissant la cavité abdominale est très ordonnée. Le maintien en place de ces anneaux est assuré par le mésentère et le péritoine.

 Le duodénum 

 Anatomie descriptive 

Segment initial de l’intestin grêle, le duodénum est fixe, accolé et intercalé entre deux segments mobiles. ● Situation Presqu’entièrement tapissé par le péritoine pariétal postérieur (PPP), le grêle est un organe fixe, plaqué contre la colonne lombaire (de L1 à L4). Croisé par la racine du mésocolon transverse, il est à cheval sur les deux étages sus et sousmésocolique de l’abdomen. ● Configuration externe ▪ Morphologie La forme du duodénum est variable. Il est comparé à un anneau ouvert en haut et à gauche formant le cadre duodénal, auquel on distingue 4 portions : – La partie supérieure du duodénum, sous-hépatique (D1) qui fait suite au pylore, oblique en haut, à droite et en arrière. Il se coude selon un angle aigu (80°) formant le genu superius. – La partie descendante, pré-rénale droite (D2) qui descend verticalement sur le flanc droit de la colonne vertébrale (L1 jusqu’à L4). Elle reçoit les canaux biliaires et pancréatiques puis se coude selon un angle droit formant le genu inferius. – La partie horizontale, pré-vertébrale (D3) qui décrit une courbe concave en arrière s’adaptant à la saillie de la colonne vertébrale. – La partie ascendante, latéro-vertébrale gauche (D4) qui remonte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale (L4 jusqu’à L2). Elle se termine en formant avec la 1ère anse jéjunale, l’angle duodéno-jéjunal, ouvert en bas. 5 ▪ Dimensions Sa longueur moyenne est de 25 à 30cm. Son calibre est de l’ordre de 4cm avec deux portions dilatées (le bulbe duodénal et le renflement en aval de l’ampoule hépato-pancréatique). ● Configuration interne La muqueuse duodénale est rosée et présente à décrire : de nombreux plis (valvule pylorique, plis longitudinaux et transversaux), deux saillies sur le versant gauche de la partie descendante (papille duodénale mineure et papille duodénale majeure). ● Structure Le duodénum est constitué par 4 tuniques superposées, de dehors en dedans : la séreuse (feuillet viscéral du péritoine), la musculeuse avec deux couches (externe longitudinale et interne circulaire), la sous-muqueuse (comportant des glandes de Brunner) et la muqueuse (présentant des villosités intestinales et des glandes de Lieberkühn). ● Fixité Le duodénum présente à décrire deux parties : – une partie libre (bulbe duodénal) : les 2/3 initiaux de la partie supérieure (D1) sont entièrement recouverts par le péritoine. Cette partie reste solidaire du foie et du pédicule hépatique par le petit omentum et du côlon transverse par le ligament gastro-colique. – une partie fixe : le reste du duodénum qui est remarquablement fixé par le muscle suspenseur du duodénum. En avant, elle échange des connexions avec les constituants du bloc duodéno-pancréatique et avec les accolements péritonéaux.