Co-infection Tuberculose/VIH chez les patients naïfs d’ARV

Pathogénie de la tuberculose

 Primo-infection tuberculeuse (PIT) 

Elle se produit lors de la première exposition au bacille tuberculeux. L’infection débute par la multiplication des bacilles dans les alvéoles pulmonaires où ils provoquent une lésion appelée « chancre d’inoculation ». La lymphe entraîne ensuite le bacille vers le ganglion hilaire satellite. Le chancre d’inoculation et l’adénopathie hilaire constituent le complexe primaire. A partir de ce complexe, le bacille peut ensuite se répandre par voie sanguine dans tout l’organisme. La réaction immunitaire (hypersensibilité retardée et immunité cellulaire) se développe en 4 à 6 semaines après la primo-infection. La quantité de bacilles contaminants et la vigueur de la réaction immunitaire détermineront la suite des événements. 8 Dans la plupart des cas, le système immunitaire arrête la multiplication des bacilles ; néanmoins quelques bacilles quiescents persistent. L’intradermoréaction positive à la tuberculine et les tests d’interféron gamma permettent de mettre en évidence l’infection. Dans de rares cas, la réponse immunitaire ne suffit pas à empêcher la multiplication des bacilles et la maladie survient en quelques mois. 

 Tuberculose maladie 

Elle survient après une période de latence de plusieurs mois ou années après la PIT et se produit par réactivation endogène ou par réinfection. L’affaiblissement du système immunitaire ; à cause de l’infection par le VIH est l’un des facteurs pouvant déclencher cette multiplication. La réaction immunitaire du patient entraîne la formation d’une lésion pathologique, en général bien localisée avec souvent des destructions tissulaires étendues et la formation de cavités. La tuberculose post-primaire touche habituellement les poumons mais peut concerner n’importe quelle partie de l’organisme. 

RAPPELS SUR LE VIH 

 Les Virus de l’Immunodéficience Humaine appartiennent à la famille des Rétrovirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication. Ces virus possèdent en effet un ARN de haut poids moléculaire transcrit en un ADN dit proviral grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique de cette famille : la Transcriptase Inverse [8]. 9 Deux types de virus ont été identifiés à ce jour: le VIH-1 répandu sur tous les continents et le VIH-2 présent surtout en Afrique de l’Ouest. Les deux virus provoquent le SIDA et leurs modes de transmission sont les mêmes. Le VIH-1 est plus virulent que le VIH-2 car il se multiplie plus rapidement : il se transmet plus facilement, la durée d’incubation de l’infection est plus courte et en l’absence de traitement, l’infection évolue plus vite vers le stade de SIDA. Le VIH-1 est naturellement sensible aux Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) alors que le VIH-2 ne l’est pas [4]. 

Caractéristiques du VIH

Le VIH est un virus sphérique de 90 à 120 nanomètres de diamètre lorsqu’il est observé en microscopie électronique. Il est composé d’une enveloppe périphérique et d’une capside centrale. Comme tous les rétrovirus, le VIH est produit par bourgeonnement à la surface des cellules infectées. Mais la morphologie de la cellule mature est unique. L’enveloppe virale est une membrane dans laquelle sont ancrées les molécules de glycoprotéine d’enveloppe externe (gp 120). La gp 120 est prolongée à l’intérieur de la cellule par une glycoprotéine transmembranaire : la gp 41. Immédiatement, sous la membrane se trouve une matrice (P17MA) contenant la protéase virale. La capside se trouvant au centre de la cellule virale est de forme trapézoïde. Elle est constituée par: la protéine P24, les protéines de la nucléocapside (P7), deux enzymes virales (la transcriptase inverse ou la réverse transcriptase et l’intégrase). 10 Le VIH est très fragile en dehors de l’organisme humain. Il est détruit après exposition à la chaleur (60°C) et au contact de désinfectants tels que le formol, l’eau oxygénée, l’alcool, l’acétone, le phénol, l’eau de javel. Figure 3 : Structure du VIH [81] 3. Modes de transmission du VIH [16, 47] Le VIH est une infection transmissible, non contagieuse. Il existe trois principaux modes de contamination :  la transmission par voie sexuelle reste le mode de contamination le plus fréquent à l’échelle mondiale. Elle est à l’origine de plus de 80 % des nouvelles infections par le VIH dans le monde et de plus de 90 % en Afrique. 11 Les autres infections sexuellement transmissibles (en particulier celles qui causent des ulcérations génitales) augmentent le risque de transmission du VIH.  la transmission materno-fœtale est la transmission verticale. Elle a lieu pendant la grossesse, l’accouchement ou au cours de l’allaitement maternel.  la transmission par voie sanguine reste le troisième mode de contamination avec notamment les accidents d’exposition au sang, la toxicomanie, les tatouages et piercings et les transfusions de sang contaminé. 

Immuno-pathogénie de l’infection à VIH [8] 

Infection des cellules par le VIH 

Le VIH infecte les cellules porteuses à leur surface de l’antigène CD4. Il s’agit principalement d’un groupe de lymphocytes T jouant un rôle central dans l’immunité à médiation cellulaire: les lymphocytes T CD4+. Ces dernières années, on a également découvert que le VIH avait besoin d’autres molécules sur la surface cellulaire: les chimiokines, pour pouvoir pénétrer dans la cellule. Les patients qui n’ont pas certaines de ces chimiokines (par exemple la CCR5) résistent mieux à l’infection. D’autres qui présentent des modifications moléculaires au niveau de ces récepteurs évoluent plus lentement vers le SIDA. 

Destruction du système immunitaire par le VIH

La principale anomalie résultant de l’infection par le VIH est la baisse progressive du nombre de lymphocytes T CD4+. Or, ce sont ces cellules qui jouent le rôle le plus important dans l’immunité à médiation cellulaire. De surcroît, les lymphocytes T CD4+ survivants ne 12 fonctionnent plus aussi bien qu’avant l’infection. L’infection par le VIH entraîne donc un déclin progressif de l’immunité. En l’absence de traitement antirétroviral (TARV), la quasi-totalité des sujets infectés par le VIH évolue vers le SIDA, ultime expression de la destruction progressive du système immunitaire. 4.3. Stades cliniques de l’infection à VIH [4, 8] Sur la base de critères exclusivement cliniques, l’OMS a développé un système de classification permettant d’évaluer la sévérité de l’infection à VIH et d’en suivre facilement l’évolution sous traitement. Les différents stades de gravité sont liés à l’importance de la réduction du nombre de lymphocytes CD4+ et donc, à la profondeur du déficit immunitaire.  Stade clinique I 1. Asymptomatique. 2. Lymphadénopathie généralisée persistante. Degré d’activité 1 : asymptomatique, activité normale.  Stade clinique II 1. Perte de poids de moins de 10 % du poids corporel. 2. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatites séborrhéiques, prurigo, infections fongiques des ongles, ulcérations buccales récurrentes, stomatite, chéilite angulaire). 3. Zona au cours des 5 dernières années. 4. Infections récidivantes fréquentes des voies respiratoires supérieures (sinusite bactérienne, par exemple). Et/ou degré d’activité 2 : symptomatique, activité normale 13  Stade clinique 

Perte de poids de plus de 10 % du poids corporel.

Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois. Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) pendant plus d’un mois. 4. Candidose buccale (muguet). 5. Leucoplasie orale chevelue. 6. Tuberculose pulmonaire au cours de l’année précédente. 7. Infections bactériennes sévères telles que pneumonie, pyomyosite. Et/ou degré d’activité 3 : alité pendant moins de 50 % de la journée au cours du dernier mois.  Stade clinique IV 1. Syndrome cachectisant du VIH – perte de poids de plus de 10%, et soit une diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois, soit une asthénie/faiblesse chronique ou fièvre prolongée de plus d’un mois. 2. Pneumonie à Pneumocystis jirovecii. 3. Toxoplasmose cérébrale. 4. Cryptosporidiose avec diarrhée pendant plus d’un mois. 5. Cryptococcose extra-pulmonaire. 6. Maladie à Cytomégalovirus d’un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques. 7. Infection par Herpes simplex virus , cutanéo-muqueuse pendant plus d’un mois ou viscérale quelle qu’en soit la durée. 8. Leuco-encéphalopathie multifocale progressive. 9. Toute mycose endémique disséminée (histoplasmose, 14 coccidioïdomycose, par exemple). 10. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons. 11. Mycobactériose atypique, disséminée. 12. Septicémie à salmonelles non typhiques. 13. Tuberculose extra-pulmonaire. 14. Lymphome. 15. Sarcome de Kaposi. 16. Encéphalopathie du VIH – manifestations cliniques consistant en un dysfonctionnement cognitif et/ou moteur handicapant perturbant les activités quotidiennes, progressant lentement pendant des semaines ou des mois, sans maladie concomitante non due au VIH et susceptible d’expliquer le tableau clinique. Et/ou degré d’activité 4 : alité pendant plus de 50 % de la journée au cours du dernier mois.