Efficacité des traitements actuellement disponibles
et facteurs de risque de récidive
Comparaison des traitements
Sur l’ensemble de notre cohorte de 199 patients, le taux « d’évolution défavorable » à 1 mois (récidive ou décès du à l’infection à Clostridium difficile) était de 43% (86/199). Les taux de récidive observés dans chaque groupe de notre cohorte ont été les suivants : 33% (18/55) pour la greffe de microbiote fécal, 48% (69/144) pour le groupe antibiotique, 38% (21/55) pour le metronidazole, 56% (33/59) pour le groupe vancomycine et 56% (14/25) pour le groupe fidaxomycine. Après comparaison du taux de récidive dans chaque groupe, il existait significativement moins de récidive dans le groupe « greffe de microbiote fécal » que dans le groupe « antibiotique » (p = 0.035), ainsi que dans le groupe « metronidazole » par rapport aux « autres antibiotiques » (p = 0.036). En revanche, il n’existait pas de différence significative 1 1 entre les groupes « vancomycine » et « autres antibiotiques » (p = 0.19) ainsi qu’entre lesgroupes « fidaxomycyn » et « autres antibiotiques » (p = 0.54). Facteurs de risque de récidive Parmi les facteurs prédictifs de récidive étudiés, 4 facteurs étaient associés de façon significative à une évolution défavorable à 1 mois lors de notre analyse univariée ; l’âge > 85 ans (p = 0.018), la présence d’une toxine A ou B (p = 0.074), l’hypoalbuminémie (p = 0.053) et l’insuffisance rénale (p = 0.044). Tous ces facteurs ont ensuite été étudiés en analyse multivariée. Lors de l’analyse statistique multivariée, les deux facteurs associé à une évolution défavorable à 1 mois était l’insuffisance rénale aiguë (OR = 2.256, IC 95% 1.121 – 4.539, p = 0.023) et l’âge > 85 ans (OR = 2.256, IC 95% 1.135 – 4.481, p = 0.023). Il n’existait en revanche pas d’association significative pour l’albuminémie < 30 g/l (OR = 1.503, IC 95% 0.772 – 2.924, p = 0.23) et la poursuite de l’antibiothérapie après le diagnostic d’ICD (OR = 1.22, IC 95% 0.658 – 2.265, p = 0.53). Par ailleurs, la greffe de microbiote fécal était un facteur protecteur concernant le risque de récidive à 1 mois [odds ratio OR = 0.456, intervalle de confiance IC = 95%, 0.220 – 0.946 ; p = 0.035].
DISCUSSION
Nous avons mis en évidence dans cette étude que le taux de récidive à 1 mois pour les patients atteints d’infection à Clostridium difficile était plus faible après un traitement par greffe de microbiote fécal (33%) qu’après un traitement antibiotique (48%) au sein de notre cohorte. Ces résultats sont concordants avec les observations d’autres études [15]. Nous avons considéré le taux de récidive à 1 mois comme facteur pronostic pertinent, comme déjà décrit dans l’étude de Fischer M et al. [30]. La prise en charge des ICD récidivantes est l’indication de la greffe de microbiote la plus validée dans la littérature [32]. Le premier essai randomisé montrant son efficacité dans cette indication a été publié par Van Nood et son équipe en 2013 [22]. D’autres études reprises par des revues de la littérature [32,33] comme celle de Gough E et al. qui retrouvait une efficacité globale de 92% de la greffe quelque soit la technique employée [32]. Concernant la greffe de microbiote pour la prise en charge des ICD sévères [25] ou associées à un ribotype hypervirulent [34], plusieurs études réalisées au sein de l’IHU Méditerrané Infection ont également montré la supériorité de la greffe par rapport aux antibiotiques. En revanche, il existe peu de données sur l’utilisation de la greffe de microbiote dans les premiers épisodes et les épisodes non sévères. Une étude de phase 2 publiée en juin 2018 par Juul FE et al. dans le New England Journal of Medicine et comparant la greffe de microbiote fécal et le metronidazole montraient des résultats en faveur de la greffe pour la prise en charge des 1ers épisodes d’ICD [35]. 13 Les complications et effets indésirables de la greffe de microbiote fécal, comme expliqué précédemment, sont rares et peu graves [26]. Les seuls effets indésirables sur les 55 greffes réalisées au sein de notre cohorte ont été des douleurs abdominales (14/55) ou des vomissements (4/55). Aucun décès n’a été attribué au geste de la greffe en lui-même. L’infection à Clostridium difficile étant associée à un taux important de récidive [28], plusieurs études avant la notre se sont intéressées aux facteurs de risque de récidive, dont certains ont été identifiés [29,30,31]. Nous avons considéré que l’étude de ces facteurs de risque de récidive présentait plusieurs intérêts ; d’une part rechercher des facteurs potentiellement modifiables au sein de notre population d’étude, et d’autre part pouvoir proposer, après comparaison des différents traitements, la thérapeutique la plus adaptée aux patients identifiés comme « à risque de récidive ». Concernant les facteurs associés à un taux de récidive à 1 mois plus élevé, l’analyse de notre cohorte indiquait que : la présence d’une insuffisance rénale aiguë au moment du diagnostic d’ICD était associée à un taux de récidive à 1 mois plus important (59.2%), ainsi que l’âge > 85 ans (60.8%) et ce indépendamment de tous les autres facteurs lors de l’analyse multivariée. D’autres facteurs de risque de récidive ont été décrits dans la littérature, tels que l’utilisation d’IPP [36], la prescription d’antibiotiques dans le mois suivant l’ICD, ou encore la consommation récente de quinolones [37], mais n’ont pas été retrouvés dans notre étude. Par ailleurs, le fait d’être traité par greffe de microbiote fécal a été identifié comme étant un facteur protecteur de la récidive à 1 mois, également en analyse multivariée, et donc quel que soit le nombre de récidive, la sévérité initiale et les comorbidités patient
RESUME |
