Évaluation de l’exposition à la bilharziose chez les
militaires français de retour de mission en zone
d’endémie

La bilharziose

La bilharziose est une affection parasitaire due à un plathelminthe de la classe des Trématodes et du genre Schistosoma. Le cycle parasitaire des schistosomes s’articule en deux phases (Figure 1) : – un cycle animal, chez l’hôte intermédiaire, un mollusque de type planorbe ou bulin (propre à chaque espèce de schistosome), – un cycle chez l’homme, hôte définitif, chez lequel va se produire le cycle sexué du parasite et sa reproduction. Les œufs de schistosome sont excrétés dans les selles pour S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, ou les urines pour S. haematobium et peuvent ainsi contaminer l’eau douce. L’éclosion des œufs libère un embryon cilié (miracidium) qui va infecter l’hôte intermédiaire (planorbe du genre Biomphalaria ou Bulinus). Après 2 mois de maturation en son sein, le mollusque va émettre dans l’eau des furcocercaires (survivant une journée dans l’eau douce) qui pénètrent l’hôte définitif (homme) par voie transcutanée (5 minutes de contact suffisent). Les furcocercaires perdent leurs extrémités terminales et deviennent des schistosomules. Celles-ci cheminent par voie lymphatique vers le cœur droit puis suivent le flux circulatoire jusqu’aux capillaires hépatiques et passent dans les veinules portes intrahépatiques. Les schistosomules deviennent alors adultes, sexués et reproductifs. Ils migrent à contre-courant vers les plexus veineux mésentériques (S. mansoni et S. japonicum) ou vésicaux (S. haematobium). La femelle gorgée d’œufs se place sous la muqueuse digestive ou vésicale selon l’espèce et la ponte peut débuter. Les œufs vont avoir trois destinations principales. Ils peuvent franchir la paroi intestinale ou vésicale (par un système protéolytique) et sont excrétés vers le milieu extérieur dans les selles ou les urines, pour la poursuite du cycle. Ils peuvent également rester bloqués en sous muqueux et un granulome se forme in situ autour des œufs. Enfin, les œufs peuvent être pris par le flux veineux porte (S. mansoni et S. japonicum) ou cave (S. haematobium) et vont alors s’emboliser dans différents organes déterminant des granulomes in situ responsables des manifestations de la phase d’état. Les adultes peuvent eux aussi suivre le flux et venir s’emboliser. Ils peuvent vivre 5 à 30 ans dans l’hôte définitif. Il n’y a pas de transmission interhumaine de la bilharziose.  

Aspects épidémiologiques 

La bilharziose est considérée comme une pathologie tropicale du fait de sa forte endémie dans les régions subsahariennes et asiatiques (1). Toute personne peut être touchée : les enfants se contaminent très tôt lors des bains en zone à risque. Les femmes se contaminent lors des activités de lessive et de corvée d’eau, les hommes et les personnels agricoles lors des travaux des champs. De nombreux voyageurs (migrants ou touristes) reviennent des zones d’endémie après avoir été infectés par contact avec de l’eau contaminée (2-5). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que plus de 260 millions de personnes dans le monde sont touchées par la bilharziose, 90% se trouvant sur le continent africain (Figure 2). Elle entraine de 20 000 à 200 000 décès par an, selon les estimations. Outre cette mortalité, ce sont 700 millions de personnes qui vivent en zone d’endémie, 120 millions qui présentent des formes symptomatiques et 20 millions qui souffrent de complications sévères. Les schistosomoses représentent la deuxième parasitose au monde, après le paludisme, en termes de morbimortalité.La prévalence de la bilharziose se répartit principalement en Afrique Subsaharienne, à Madagascar, en Amérique du Sud, et en Asie du Sud-Est (6-8). Il existe trois groupes de schistosomes : le groupe mansoni (Schistosoma mansoni, agent de la bilharziose intestinale) principalement en Afrique sub-saharienne et à Madagascar, le groupe haematobium (S. haematobium agent de la bilharziose urinaire, S. intercalatum et S. guineensis agents de la bilharziose rectale) principalement en Afrique sub-saharienne et Amérique du Sud, et le groupe japonicum (S. japonicum et S. mekongi, agents de la bilharziose artério-veineuse) principalement en Asie du Sud-Est. La bilharziose constitue aussi une pathologie d’importation pouvant aboutir à une transmission autochtone. L’émergence récente de la bilharziose urogénitale en Corse et la possible réactivation d’autres foyers historiques sont une préoccupation dans les régions méditerranéennes européennes (5, 9, 10). Les études des récentes épidémies de bilharziose survenues en Corse (11-16) supposaient deux principales explications à la présence de bilharziose dans les rivières corses (Cavu) : un foyer constant de Schistosoma, ou une réinfestation régulière de l’eau douce des rivières par des voyageurs préalablement infectés à 5 l’origine d’épidémies localisées transitoires. Le rôle des militaires présents en Corse (notamment les légionnaires) dans l’importation de la bilharziose sur le territoire a ainsi été évoqué et même suspecté, du fait de leurs projections dans les zones d’endémie bilharzienne (15). Cependant, des mutations des différents schistosomes retrouvés dans les épidémies (S. haematobium et S. bovis) ont été mises en évidence, permettant une adaptation du parasite au climat tempéré méditerranéen, et ainsi une présence persistante dans les rivières corses durant l’hiver. Deux types de population à risque peuvent ainsi être décrits : la population autochtone vivant en zone d’endémie, présentant des expositions massives et répétées, et les voyageurs, aux expositions moins fréquentes et plus limitées. Les symptômes cliniques exprimés seront alors différents selon le niveau d’exposition.