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Plaies de la muqueuse œsophagienne
Fréquence et mécanisme
Dans notre étude, elles représentent 26,6% des plaies digestives (N=4). Elles sont survenues lors d’une séromyotomie de Heller pour achalasie. Dans notre période d’étude, nous avons noté que, pour un total de 36 cas de Séromyotomie de Heller, cet incident était survenu 4 fois (soit 11%). Une autre étude menée dans le service rapporte dans une série de 15 cas de Séromyotomie de Heller, 4 cas (26,6%) de plaies de la muqueuse œsophagienne. Dans les séries occidentales, cet incident est très rare (moins de 2%) .
La survenue de cet incident est en partie liée à une mauvaise exposition de la région sus mésocolique surtout lorsque le lobe gauche du foie est gros (1 cas dans notre étude), mais également par l’utilisation d’un crochet coagulateur monopolaire. La plaie de la muqueuse œsophagienne est rarement due à la coagulation bipolaire. La coagulation monopolaire comporte un risque de brûlure à distance du point d’application par arc électrique [. La prévention de cet incident passe par une bonne exposition de la région sus méso-colique (par soulèvement du foie, par la position proclive et la dissection correcte des piliers diaphragmatiques) mais également par l’utilisation contrôlé du bistouri électrique surtout le coagulateur monopolaire. Prise en charge des plaies de la muqueuse œsophagienne Tous nos cas sont pris en charge par suture sous cœlioscopie avec des suites simples. Ceci était le même dans la série de Cissé et al. Les rares cas de plaie de la muqueuse œsophagienne rapportés par Descottes ont fait l’objet d’une conversion . Cette conversion s’explique par un champ visuel gêné par l’hémorragie de la muqueuse. Mais, dans la plupart des cas, ces plaies arrivent à être suturées par voie cœlioscopique . Le diagnostic de ces lésions est souvent difficile à faire car elles peuvent se manifester que parl’existence d’une tâche blanchâtre sur la muqueuse de l’œsophage. Le diagnostic ne se fait alors dans la majorité des cas que secondairement lors de la chute d’escarre devant un syndrome péritonéal .
Accidents vasculaires et hémorragiques
Fréquence et mécanisme
Dans notre étude, les saignements lors du décollement du lit vésiculaire (N=8) constituent la principale cause d’hémorragie suivie des lâchages de clip cystique (N=3). Dans l’étude de Descottes, les saignements du lit vésiculaire sont fréquents mais minimes et souvent l’hémostase est spontanée [39]. Dans la littérature, ces accidents peuvent survenir aux différents temps de la cœlioscopie (insufflation, installation du trocart, temps chirurgical voire même exsufflation). La dissection du triangle de Calot et le clippage du pédicule cystique, peuvent être à l’origine d’hémorragie comme dans notre étude, du fait des conditions anatomiques notamment les adhérences [39]. Ainsi l’individualisation de l’artère cystique n’est pas toujours facile. La prise en masse du pédicule cystique et de la graisse environnante explique les cas de lâchage de clip cystique. Même si aucun cas n’a été noté dans notre étude, la fréquence des accidents vasculaires et hémorragiques par l’aiguille d’insufflation, ou par introduction des trocarts, est évaluée à des taux variables selon les séries allant 0,5 à 3% des cas [6, 22, 25, 26]. Ces taux sont probablement largement sous-estimés notamment en raison d’une possible implication médico-légale [5]. Dans notre étude, 2 cas de saignement du méso appendice sont notés dont l’hémostase a été faite par ligature. Ce qui s’observe rarement dans la plupart des séries traitant des appendicectomies sous cœlioscopie du fait de la disponibilité des clip et des agrafes qui facilitent la maitrise de l’hémorragie.
Prise en charge des accidents vasculaires et hémorragiques
-Les saignements du lit vésiculaire riche en vaisseaux (résultant le plus souvent d’un mauvais plan de dissection ou de conditions anatomiques particulières) peuvent s’estomper par tamponnement voir électrocoagulation (comme dans notre étude) [39]. Le recours à la conversion, suite à une importante hémorragie, s’observe surtout lors des cholécystendèses pour tumeur ou plastron vésiculaire [39]. Mais ce type de complication, peu spécifique du mode cœlioscopique, fait partie de ces complications évitables par une pratique chirurgicale soigneuse non dépendante de la voie d’abord [39].
– En dehors des hémorragies du lit vasculaire, les vaisseaux intrabdominaux peuvent être lésées lors de la cœlioscopie quel que soit l’indication et le geste. La prise en charge dépend essentiellement de la tolérance et de l’abondance de l’hémorragie. Outre les ligatures et clippage, des cas d’embolisation ont été décrits.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1-HISTORIQUE
1-1 Premières recherches
1-2 Invention de la lumière froide
1-3 Naissance de la coeliochirurgie
2- Matériel de coelioscopie
2-1 Colonne de coelioscopie
2-2 Chaine de vision
2-2-1 Moniteur
2-2-2 Source de lumière
2-2-3 types de caméra
2-2-4 Optiques
2-3 Système d’insufflation
2-3-1 Insufflateur
2-3-2 Aiguille et tuyau d’insufflation
2-3-4 Coelioscopie sans gaz dite « gasless »
2-4 Système d’irrigation et d’aspiration
2-5 Electrochirurgie
2-6 Instruments opératoires
3- Techniques d’anesthesie
4- Techniques operatoires
4-1 Installation du malade
4-2 Création du pneumopéritoine
4-2-1 Insufflation par aiguille de Veress
4-2-2 Open laparoscopy
4-3 Mise en place des trocarts
4-3-1 Mise en place du trocart ombilical
4-3-2 Mise en place des autres trocarts
4-4 Conversion
4-5 Période post-opératoire
5-Complications de la coelioscopie
5-1 complications de l’insufflation et de la création du pneumopéritoine
5-1-1Conséquences hémodynamiques de la pression intra abdominale
5-1-2 Conséquences liées à la diffusion du dioxyde de carbone
5-1-3 Conséquences liées de la position du malade
5-1-4 Autres conséquences du pneumopéritoine
5-2 Complications liées à l’introduction des trocarts et à l’aiguille de palmer
5-2-1 Plaies vasculaires
5-2-1-1 Plaies vasculaires abdominales
5-2-1-2 Plaies vasculaires pariétales
5-2-2 Plaies digestives
5-2-3 Autres plaies viscérales
5-2-4 Complications liées à la viscérolyse
5-2-5 Complications infectieuses
5-2-6 Eviscérations et éventrations sur sites de trocart
5-2-7 Métastases sur site de trocart
5-3 Brides et adhérences post-opératoires
5-4 Conversion en laparotomie
5-5 Complications liées au bistouri électrique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- PATIENTS ET METHODES
1- Type et Cadre d’étude
1-1 type d’étude
2- Critères de sélection
2-1 Critères d’inclusion
2-2 Critères de non inclusion
3- Caractéristiques des procédures laparoscopiques
3-1 Notre instrumentation
3-2 Déroulement de la coelioscopie
4- Paramètres étudiés
5- Recueil des données
II- RESULTATS
1-Fréquence des complications de la coelioscopie
2-COMPLICATIONS PER OPERATOIRES DE LA COELIOSCOPIE
2-1 Epidémiologie des complications per-opératoires
2-2 Fréquence des complications per-opératoires
2-3 Nature des complications per-opératoires
2-3-1 Plaies biliaires
2-3-2 Plaies digestives
2-3-3 Accidents vasculaires et hémorragiques
2-3-4 Intolérance au pneumopéritoine
2-4 Prise en charge des complications per-opératoires
2-4-1 Prise en charge sous coelioscopie des complications per-opératoires
2-4-1-1 Prise en charge sous coelioscopie des plaies biliaires
2-4-1-2 Prise en charge sous coelioscopie des plaies digestives
2-4-1-3 Prise en charge sous coelioscopie des accidents vasculaires hémorragiques
2-4-1-4 Prise en charge sous coelioscopie des intolérances au pneumopéritoine
2-4-2 Conversion en laparotomie
2-4-3 Morbidité liée aux complications per-opératoires
3- Complications post-opératoires de la coelioscopie
3-1 Epidémiologie des complications post-opératoires de la coelioscopie
3-2 fréquence des complications post-opératoires de la coelioscopie
3-3 Nature des complications post-opératoires de la coelioscopie
3-3-1 Nature des complications post-opératoires en programme réglé
3-3-2 Nature des complications post-opératoires en urgence
3-4 Classification des complications post-opératoires
3-5 Prise en charge des complications post-opératoires de la coelioscopie
4- Mortalité de la coelioscopie
DISCUSSION
1-Complications per-opératoires de la coelioscopie
1-1 Epidémiologie
1-1-1 Age
1-1-2 Sexe
1-2 Fréquence des complications per-opératoires de la coelioscopie
1-3 Nature et prise en charge des complications per-opératoires coelioscopie
1-3-1 Plaies biliaires
1-3-2 Plaies digestives
1-3-2-1 Plaies iléales
1-3-2-2 Plaies cæcales
1-3-2-3 Plaies de la muqueuse oesophagienne
1-3-2-4 Accidents vasculaires et hémorragiques
1-3-2-5 Intolérances au pneumopéritoine
2-Complications post-opératoires de la coelioscopie
2-2 Fréquence des complications post-opératoires de la coelioscopie
3-3 Nature et prise en charge des complications post-opératoires
coelioscopie
3-3-1 Suppurations pariétales
3-3-2 Suppurations profondes
3-3-3 Péritonites persistantes, post-opératoires et fistules digestives
3-3-4 Emphysème sous cutané
3-Conversion en laparotomie
4- Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
