L’épidémiologie des fièvres prolongées

Fièvre

C’est une augmentation de la température centrale liée à une modification de la régulation thermique hypothalamique (dérèglement du thermostat interne). On parle de fièvre pour une température supérieure ou égale à 37,5°C le matin et 37,8°C le soir et à n’importe quel autre moment de la journée. On distingue [25] : • les états subfébriles : température ≤ 38°C • les états fébriles : température > 38°C.

Fièvre prolongée

La définition habituelle de la fièvre prolongée est une température supérieure à 38,3°C. Le caractère prolongé de la fièvre est classiquement déterminé dans la littérature par une durée de plus de trois semaines. De plus, on parle de fièvre prolongée inexpliquée devant l’absence de cause identifiée après plus de sept jours d’hospitalisation comportant des explorations paracliniques adaptées définit l’aspect inexpliqué de la fièvre [9]. La limite de 38,3°C habituellement retenue dans les études françaises ou anglo-saxonnes a été fixée empiriquement mais elle est justifiée par l’expérience. En effet, il existe une catégorie de patients (des femmes dans trois quarts des cas, habituellement dans la troisième ou quatrième décennie) qui présentent un état subfébrile prolongé pendant plusieurs semaines, chez lesquels la VS est normale, et toutes les recherches de maladies organiques sont négatives. Il s’agit d’un syndrome déjà bien individualisé dans les années 1930-1940, remis à l’honneur par le groupe de J.L. Vilde et de J. de Lattre sous le nom de « dysrégulation thermique autonome » [22]. Les patients atteints ont une désynchronisation du rythme circadien de la température, le « changement de phase » se faisant plus tôt que chez les sujets témoins (horaire du changement de phase = 23h30 +/- 1h20). Cette anomalie de la régulation thermique correspond dans la plupart des cas à une dépression masquée ; elle peut être rapprochée à d’autres anomalies du fonctionnement 6 hypothalamiqueobservées dans les états dépressifs, par exemple les perturbations du test de freinage à la déxaméthasone. Chez les patients consultant pour cette dysrégulation thermique, la température ne dépasse pas 38,2°C et bien évidemment leur VS est normale [22] C’est ainsi que la température à 38,3°C a été désignée comme valeur minimale des fièvres prolongées. Par ailleurs, la définition du concept de fièvre prolongée inexpliquée a suscité un grand nombre de polémique durant des décennies. La première définition est donnée par Petersdorf et Beeson en 1961 [45]. Il s’agit d’une fièvre supérieure 38,3°C, durant plus de trois semaines et dont la cause reste indéterminée après une semaine d’hospitalisation avec des investigations appropriées. A l’époque les investigations ne comprenaient que la bactériologie, certaines sérologies, l’intradermoréaction, la radiographie pulmonaire et l’urographie intraveineuse ; l’étape ultérieure étant la laparoscopie et les biopsies [45][64]. Ces critères ont été révisés en 1991 par Durack et Street [18]. Ils proposent une diminution de la durée d’hospitalisation afin de mieux tenir compte de l’évolution des pratiques médicales et notamment la prise en charge ambulatoire des patients. Cette durée est ramenée à trois jours d’hospitalisations ou à trois visites externes au cours desquels seront, là aussi, réalisées des explorations appropriées. Le concept d’investigations « appropriées » pré-requises à la définition de la FPI reste mal défini, et, l’échographie abdominale et la tomodensitométrie (TDM) sont ajoutées à la liste de Petersdorf [45]. En 1993, Knockaert et al. [32] ont proposé une amélioration qualitative des explorations préalables à l’établissement d’un cas de FPI (tableau I). 7 De Kleijn et al. précisent que le critère quantitatif, c’est à dire la durée d’hospitalisation, dépend de l’expérience de l’investigateur, de l’équipement diagnostique, et des différences dans la gestion entre les pays ou même les hôpitaux [14] Le critère de qualité, spécifiant les examens paracliniques « initiaux », est préférable mais cela reste un sujet de discussion parmi les experts [14] Le concept plus large de fièvre au long cours (FLC) ou « prolonged febrile illness », probablement plus proche des préoccupations quotidiennes du clinicien, est proposé par Vanderschueren en 2003 [63]. La définition reprend les deux premiers critères de Petersdorf sans notion de durée d’hospitalisation. Elle s’adresse à tous patients fébriles depuis trois semaines et hospitalisés. La définition des FPI est certainement encore amenée à évoluer car le critère hospitalisation ou non au cours des investigations est imprécis, les explorations initiales ne sont pas parfaitement consensuelles, ce qui introduit des biais de sélection des patients en fonction de l’expérience des équipes, des équipements hospitaliers, et rend difficile la comparaison des séries et méta-analyses.