LES CARDIOPATHIES CONGENITALES DANS LE SERVICE DE PEDIATRIE

Auscultation cardiaque

 Souffle : Il est retrouvé chez 24 malades, soit 3 malades sur 4 (75%), Ralefy a noté que 87,5% des malades présentaient des souffles dans son étude à Antananarivo et Mahajanga en 2000 [35], Chaabouni et collaborateurs ont signalé la présence du souffle systolique chez le 89,43% des malades en Tunisie en 1996 [34]. Le souffle est le signe qui alerte en premier lieu le médecin examinateur mais exige une oreille experte et avertie pour le caractériser (le type, le temps, l’irradiation, l’intensité, le siège).Comme notre étude l’a montré, une absence de souffle cardiaque n’élimine pas une cardiopathie congénitale. Il faut savoir aussi que chez l’enfant, on entend très fréquemment des souffles anorganiques, en particulier si l’enfant est anémié ou fébrile, l’apport de l’échographie est indispensable pour opérer la distinction entre souffle organique et souffle innocent  Autres signes : Eclat de B2, éclat de B1 : dans notre série, nous n’avons pas précisé la présence de ces signes. Nous avons observé 1 cas de bruit de galop (3,12%), et tachycardie qui était présente chez 10 malades, soit 31,25%, Ralefy L. dans son étude a découvert le bruit de galop chez 8,33% des malades et la tachycardie chez 16,66% des malades [35]. Le bruit de galop et la tachycardie constituent déjà des signes d’insuffisance cardiaque. 

Age de découverte

 La moitié de nos patients 16cas (soit 50%) ont entre 6 semaines à un an lors de la découverte de la cardiopathie congénitale, contrairement à ce que M’Pemba L. et collaborateurs ont trouvé à Brazzaville en 2001, ils ont vu que 49,3% donc presque la moitié de leur patients avaient plus de 3ans lors du diagnostic [33] tandis qu’en Suisse, environ 90% des cardiopathies congénitales sont déjà détectées durant la première année de vie. Ceci s’explique par l’existence d’une structure de dépistage et d’exploration plus avancée, avec les examens systématiques obligatoires dans ce pays [3]. – 77 – 

 Imageries

 Radiographie cœur

poumons (RCP) : Dans notre étude, 28 de nos malades ont bénéficié de cet examen, soit 87,5%, 10 clichés sont normaux, 2 clichés ont montré un syndrome bronchique, 17 clichés ont montré une cardiomégalie (ICT > 0,55), dans son étude Ralefy L. a montré que 66,66% de ses malades ont pu bénéficier de la RCP dont : 4 clichés normaux, 10 ont montré une cardiomégalie, 2 cas typiques de « cœur en sabot » ont été retrouvés chez les porteurs de tétralogie de Fallot. La radiographie du thorax garde toujours son intérêt pour évaluer la gravité et le retentissement de la cardiopathie, elle permet d’évaluer le volume cardiaque, d’analyser la morphologie du cœur, d’apprécier la vascularisation pulmonaire [34, 45], et d’avoir une idée sur la cardiopathie exacte (cas de la tétralogie de Fallot). Toutefois une image radiographique normale n’exclut pas une cardiopathie

 Electrocardiogramme (ECG) 

Pratiqué sur 12 malades (soit 37,5%), l’électrocardiogramme a montré 5cas d’ hypertrophie ventriculaire droite, 1 cas d’hypertrophie ventriculaire gauche, 1 cas d’hypertrophie auriculaire droite, 1 cas de trouble de conduction, 4 cas de tachycardie, et 5 cas d’ électrocardiogramme normal, L’étude effectué en Tunisie par Chaabouni et collaborateurs a trouvé que 57,22% des enfants ont fait l’ électrocardiogramme qui a montré : des signes d’hypertrophie ventriculaire droite dans la moitié des cas, des signes d’hypertrophie auriculaire droite dans 2 cas, des troubles de conduction dans 1 cas, et il était normal dans 39,43% des cas.L’électrocardiogramme tient lui aussi une place importante, il permet d’orienter le diagnostic du type de la cardiopathie et permet d’apprécier le retentissement de cette dernière sur les différentes cavités cardiaques. Dans certains cas, l’électrocardiogramme peut être normal (shunt de petit volume ou surcharges combinées ou biventriculaires). Jusqu’aux années 70, l’électrocardiogramme et la radiographie du thorax permettaient une approche diagnostique et seule l’exploration hémodynamique et l’angiographie conduisaient à un diagnostic précis . 

Echographie cardiaque 

Tous nos patients ont eu une échocardiographie qui a permis de déterminer le type de la cardiopathie. Actuellement, l’échocardiographie donne le diagnostic précis des cardiopathies, Almange C. et SIDI.D sont d’accord avec cette hypothèse.L’échographie bidimensionnelle permet de réaliser des coupes du cœur dans différentes incidences et d’étudier précisément l’architecture cardiaque. L’échographie unidimensionnelle dite TM (temps mouvement), permet de mesurer les cavités et les vaisseaux. Le doppler pulsé ou continu, étudie les flux transvalvulaires normaux ou anormaux et les flux des shunts [45]. Mais il faut aussi que des professionnels de santé compétents puissent réaliser et interpréter correctement les échographies

 Le cathétérisme cardiaque 

Pratiqué chez un malade, il a été réalisé à visée thérapeutique. Les indications du cathétérisme cardiaque à visée diagnostique chez le nouveau-né et le nourrisson ont diminué de façon remarquable. Cependant, on voit parallèlement se développer le cathétérisme interventionnel, non seulement chez le grand enfant, mais aussi dans les premiers mois de la vie, et même dans la période néonatale 

 Etiologie

 Dans la majorité des cas, les causes des cardiopathies congénitales restent encore obscures. Notre revue de la littérature rapporte que dans environ 10% des cas, un facteur étiologique peut être isolé : dans notre série nous avons noté une mère diabétique, donc nous n’avons pas pu faire de lien possible entre les cardiopathies congénitales rencontrées et une éventuelle étiologie que dans 3,12% des cas. Les littératures citent le diabète comme étiologie des cardiopathies congénitales, Chaabouni et collaborateurs confirme que dans le cas du diabète maternel, le risque de malformation fœtale et notamment des cardiopathies est multiplié par 2 ou 3 

Traitement 

 Dans notre série, 2 malades soit 6,25% des cas seulement ont été traité chirurgicalement, ils ont été opérés en France et en Suisse. Le reste n’a que des traitements médicaux symptomatiques (digitalique, diurétique, antibiotique). – 79 – Ralefy L. lors de son étude effectuée à Antananarivo et à Mahajanga en 2000 a trouvé que 37,5% de ses malades ont été opéré [35], ce taux est très élevé par ce que le service de pédiatrie au CENHOSOA où son étude a eu lieu en partie est un centre de référence des enfants cardiopathes et où sont effectuées les interventions chirurgicales lors du passage des équipes de « médecin du monde » à Madagascar. Le traitement des cardiopathies congénitales est presque exclusivement chirurgical [34] cependant la prise en charge chirurgicale des enfants cardiopathes malagasy est essentiellement assurée par ces organisations non gouvernementales comme : Terre des hommes, et Médecins du monde, ce dernier effectue des missions biannuelles à Madagascar en plus de leur coordinateur à Antananarivo Le traitement est médical au cas où il n’y a pas d’indication opératoire, en cas de cardiopathie minime, en attendant l’évacuation vers le centre chirurgical, ou pour les enfants démunis et qui n’ont pas le moyen de rejoindre ces organisations (nous en avons vu un cas). I.6. Evolution : Dans notre étude, 2 enfants ont bénéficié de traitement chirurgical, et l’évolution post opératoire est bonne. Ralefy L. a constaté dans son étude que opérés au bon moment, les cardiopathes ont une meilleure chance de vivre [35]. Dans notre série 30 enfants sont traités médicalement, dont 20 cas (soit 66,66%) en bonne évolution, 5 cas (soit 16,66%) sont perdus de vue, 5 cas (soit 16,66%) décédés, ces derniers sont les cardiopathies type : PCA, sténose de l’artère pulmonaire, CIVII, IT, CIVIII. Le retard de dépistage assombrit le pronostic de la majorité de ces cardiopathies congénitales en particulier les formes qui nécessitent une intervention assez rapide.