Facteurs de risque
Les données de la littérature identifient plusieurs facteurs de risque de bronchiolite : Le sexe masculin (Odds Ratio à 1,2) L’âge inférieur à six mois , La prématurité avec risque de bronchodysplasie, L’absence d’allaitement maternel : réduction des taux et durée d’hospitalisation en cas d’allaitement maternel, même en association avec l’allaitement artificiel , Le tabagisme passif, Le mode de garde en collectivités et crèche : Risque Relatif = 2 à 3,6 selon les études. La pollution atmosphérique, la résidence en zone urbaine, le bas niveau socio économique.
Virologie
Le VRS est l’agent infectieux principal des bronchiolites hivernales, représentant 60 à 90% des cas de bronchiolites.
Le seul réservoir connu du VRS est constitué par les sécrétions respiratoires de l’homme malade. Le VRS se transmet ensuite directement par les sécrétions contaminées (toux, éternuements) ou indirectement par les mains ou le matériel souillé. Le virus survit 30 minutes sur la peau, 6 à 7 heures sur les objets ou le linge et jusqu’à 30 heures sur certaines surfaces .
Quatre-vingt-quinze pour cent des nourrissons ont des anticorps anti VRS positifs avant l’âge de deux ans. Ce fort taux de contamination est en partie lié au fait que l’infection à VRS se généralise à la population par réinfection des enfants scolarisés et des adultes. Il est montré que 44% des familles des nourrissons atteintes étaient aussi touchées : 25% des enfants scolarisés et 3 à 5% des adultes sont régulièrement infectés par le VRS (13). Ces réinfections sont souvent asymptomatiques mais jouent un rôle majeur dans la diffusion du virus. Les anticorps anti-VRS sont indétectables en quelques mois d’où les réinfections possibles. De plus, les anticorps maternels anti VRS transmis n’ont aucun rôle protecteur.
Les nouvelles techniques de diagnostic via l’amplification moléculaire mettent en évidence d’autres virus responsables de la bronchiolite : virus parainfluenzae, virus influenzae, myxovirus, métapneumovirus. Ils présentent le même mode de transmission que le VRS .
Diagnostic
Le diagnostic de bronchiolite aiguë est exclusivement clinique . Signes anamnestiques : Les premiers signes cliniques sont oto-rhino-laryngés (ORL) avec essentiellement une rhinite et une toux plutôt sèche. L’obstruction nasale est variable, d’autant plus marquée que le nourrisson est jeune (respiration nasale exclusive). L’enfant est peu ou pas fébrile.
La rhinopharyngite causée par le VRS peut rester isolée, mais elle précède une bronchiolite de 24 à 72 heures dans 40% des cas . La bronchiolite se manifeste par une dyspnée (polypnée à prédominance expiratoire, d’intensité variable). L’expiration est active, poussée, plus ou moins bruyante (grésillante ou sifflante) et freinée. Dans certains cas, des signes de lutte respiratoire s’y associent. Dans les formes non compliquées, l’état général est conservé. Parfois, la gêne respiratoire rend l’alimentation difficile voire impossible entrainant, dans les cas graves, un épuisement du nourrisson. L’ensemble de ces signes est en général proportionnel au degré d’obstruction.
Signes physiques : L’auscultation pulmonaire est dominée, dans un premier temps, par des crépitants (secs, inspiratoires) et/ou sous-crépitants (plus humides et expiratoires) surtout chez le jeune nourrisson. Les râles bronchiques et les sibilants apparaissent rapidement et sont souvent audibles à l’oreille (wheezing). Après l’âge d’un an, l’auscultation est dominée par les sibilants expiratoires. Dans les formes graves à thorax distendu, l’auscultation peut être silencieuse.
Les examens complémentaires
Il n’est pas recommandé de faire des examens complémentaires pour la forme simple . Radiographie thoracique : Il n’y a pas lieu de procéder à une radiographie de thorax lors d’un épisode de bronchiolite car les anomalies radiologiques bénignes y sont assez fréquentes. La radiographie pulmonaire ne sera utile qu’en cas de signes de sévérité clinique. Ces critères peuvent donc être : une bronchiolite grave, une fièvre élevée persistante, la persistance inhabituelle des symptômes, des facteurs de risque d’une atteinte plus grave (pathologie cardio-pulmonaire, âge < 2 mois, terrain immunodéprimé).
La radiographie dans ces cas-là pourra donc retrouver un foyer de surinfection pulmonaire, une atélectasie.
Recherche directe du VRS : La recherche du VRS par immunofluorescence dans les sécrétions rhinopharyngées n’est pas de pratique courante. Elle n’a qu’un intérêt épidémiologique, pour confirmer le diagnostic dans certains cas difficiles, ou encore la prise en charge d’un nourrisson fébrile âgé de moins de 3 mois .
Examens biologiques et bactériologiques : Les autres examens (numération formule sanguine, protéine C réactive, hémocultures, gaz du sang, ionogramme sanguin) ne sont indiqués qu’au cas par cas.
Critères de gravité
Il existe des critères d’hospitalisation (Grade C) : Altération importante de l’état général («aspect toxique»), Survenue d’apnées, présence d’une cyanose, Fréquence respiratoire supérieure à 60/minute, Age inférieur à 6 semaines, Prématurité inférieure à 34 semaines d’aménorrhées (SA) ou âge corrigé inférieur à 3 mois, Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire grave, Saturation artérielle transcutanée en O2 inférieure à 94% sous air ambiant et au repos ou lors de la prise des biberons, Troubles digestifs compromettant l’hydratation, Déshydratation avec perte de poids supérieure à 5% du poids du corps, Difficultés psychosociales, Présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie de thorax, La présence de signes de lutte respiratoire (battement des ailes du nez, geignement, expiratoire, tirage intercostal, dépression sus ou sous sternal) sont d’autres facteurs de gravité à prendre en compte. Les recommandations étrangères identifient des critères de gravité semblables à la conférence de consensus : pathologie cardio-pulmonaire sous jacente, âge inférieur à 3 mois ou prématurité, signes de détresse respiratoire, immunodépression, pathologies neurologiques affectant le muscle. Outre les situations à risque précitées, le médecin est le seul apte à pouvoir juger de la nécessité d’un recours hospitalier. Cette décision repose sur un faisceau d’arguments cliniques, anamnestiques et environnementaux visant à identifier les patients à risque d’évolution grave.
Table des matières
PLAN
ABREVIATIONS
CONTEXTE
Définitions
I) Epidémiologie
II) Facteurs de risque
III) Physiopathologie
IV) Diagnostic
V) Examens complémentaires
VI) Critères de gravité
VII) Evolution
VIII) Thérapeutiques
IX)Les études françaises
X)Justification de l’étude
Bibliographie
INTRODUCTION
METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
BIBLIOGRAPHIE
