Prise en charge médicamenteuse des ostéoradionécroses

L’OSTEORADIONECROSE  

Facteurs de risques de survenue de l’ostéoradionécrose 

  La littérature montre que le développement de l’ostéoradionécrose dépend de nombreux  facteurs.  Ces facteurs de risques sont regroupés en 3 grands types : patient‐dépendant, tumeur‐dépendant et  traitement‐dépendant.  

Facteurs de risques patient‐dépendant  

Parodontopathie et hygiène bucco‐dentaire

  Une hygiène dentaire précaire entraîne des problèmes dentaires carieux et parodontaux pendant et  après la radiothérapie ce qui constitue une porte d’entrée infectieuse, de plus la conservabilité des  dents est souvent compromise amenant souvent à leur extraction. Murray  suggère  qu’il  existe  une  relation  entre  la  présence  de  pathologie  dentaire  avant  la  radiothérapie  et  le  risque  de  développer  une  nécrose  mandibulaire.  L’élimination  des  pathologies  dentaires permet de réduire l’incidence de l’ostéoradionécrose, en particulier chez les patients dont  la tumeur est adjacente aux dents.  L’hygiène orale peut affecter la guérison des patients qui développent une ostéoradionécrose. Oh et  al4  ont démontré que les patients qui possèdent une hygiène dentaire défectueuse ont 3 fois plus de  risque de ne pas guérir d’une ostéoradionécrose.  Des recommandations ont été établi pour l’hygiène dentaire avant, pendant et après la radiothérapie  afin de minimiser le risque d’ostéoradionécrose.  

 Extraction dentaire 

 L’avulsion  dentaire,  qu’elle  soit  faite  avant  ou  après  la  radiothérapie  peut  induire  une  ostéoradionécrose des mâchoirec  . Cependant plusieurs auteurs considèrent que l’avulsion de dents  non conservables, surtout en post irradiation, est le facteur de risque principale de développer une  ostéoradionécrose  recommandent  un  délai  d’au moins  3  semaines  pour  réaliser  les extractions avant  la  radiothérapie, de plus la réalisation d’extractions atraumatiques est fortement conseillée .    

 Intoxication alcoolo tabagique 

 L’abus d’alcool et de tabac est clairement identifié comme facteur de risque d’ostéoradionécrose par  plusieurs études.    Le tabac et l’alcool sont de puissants irritants tissulaires, ils peuvent augmenter considérablement le  risque de dégradation de la muqueuse conduisant à l’ostéoradionécrose16. En effet la consommation  de tabac augmente de risque de développer une ostéoradionécrose de 32 %17 et augmente le risque  de subir une extraction dentaire avant la  radiothérapie par 2 comparé aux non‐fumeurs et anciens  fumeurs. La consommation d’alcool après la radiothérapie augmente le risque d’ostéoradionécrose  de 3 par rapport au non buveurs19. Chronopoulos et al.20 ont montré que les patients qui continuent  de  fumer  ou  qui  consomment  de  l’alcool  sont  plus  susceptibles  de  développer  un  grade  sévère  d’ostéoradionécrose.  L’alcool  et  le  tabac  potentialisent  probablement  les  effets  négatifs  des  autres  facteurs,  tels  que  la  contribution à une mauvaise hygiène buccale. Cependant, il a également été observé que l’arrêt du  tabac était un facteur de protection contre l’ostéoradionécrose, les patients qui arrêtent de fumer ont  significativement moins de risque de développer une ostéoradionécrose Malgré ces informations la majorité des patients conservent leurs habitudes alcoolo tabagique, il est  donc capital de bien insister sur la prévention pour accompagner au mieux ces patients.  Dénutrition et IMC  La prise orale de nourriture au cours de la radiothérapie peut être perturbée en raison de la perte de  goût, des changements dans la quantité et dans la viscosité de la salive, et de la douleur provoquée  par les mucites orales. La perte de poids qui en résulte conduit à une  faiblesse, une inactivité, un  découragement et une susceptibilité accrue à l’infection.  Dans  l’étude  de  Goldwaser  et  al23,  pour  chaque  point  augmenter  au  niveau  de  l’IMC,  le  risque  d’ostéoradionécrose diminue de 27 %, sachant que les effets de la chirurgie, de la radiothérapie et de  la chimiothérapie compromettent souvent l’état nutritionnel de ces patients.

Facteurs de risques tumeur‐dépendant  Localisation tumeur initiale   

La  localisation  primaire  de  la  tumeur  semble  être  un  facteur  primordial  dans  l’incidence  de  l’ostéoradionécrose.  En  effet,  la  fréquence  de  l’ostéoradionécrose  varie  selon  la  localisation  de  la  tumeur par ordre décroissant : plancher buccal, trigone rétro molaire, langue, région amygdalienne et  voile du palais. Ceci s’explique par le champ d’irradiation impliquant la mandibule qui est un os  dense et compact le rendant radiosensible, et par les chirurgies agressives de type ostéotomie et/ou  mandibulectomie pour la résection tumorale.   Envahissement osseux   L’envahissement osseux tumoral est un facteur de risque important, ce dernier agit façon directe du  fait de la nécrose osseuse induite par la tumeur, de l’atteinte possible du pédicule alvéolaire inférieur,  ou bien de manière indirecte du fait des thérapeutique chirurgicale nécessaire.  Stade tumoral  Selon  plusieurs  auteurs,  le  stade  tumoral  n’influence  pas  l’incidence  sur  le  développement  de  l’ostéoradionécrose, excepté pour les tumeurs de stade T4 qui présentent un envahissement  osseux ce qui augmente de façon notable le risque d’ostéoradionécrose.