La hernie est une faiblesse de la paroi musculo-aponévrotique de l’abdomen autour d’un orifice naturel. Elle correspond au passage d’une partie du contenu abdominal au travers de cet orifice musculo-aponévrotique naturel mais anormalement élargi [1]. Une hernie inguinale étranglée est une constriction brutale, serrée, permanente d’un viscère et de son méso à l’intérieur du sac herniaire [2]. Au cours de l’étranglement herniaire ; comme contenu du sac parfois, le grêle, l’épiploon, le colon, l’appendice et le caecum sont les viscères les plus concernés ; voire même une partie de la vessie, un ovaire et une trompe [3]. L’étranglement herniaire est rare dans les pays occidentaux inférieur à 2% [4]. Par contre il constitue une pathologie assez fréquente dont l’incidence est sous estimée en Afrique Noire [5]. La hernie étranglée est une urgence chirurgicale dont le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge et le retard de l’intervention comporte un risque vital. Sa gravité est liée au fait qu’elle peut entraîner une occlusion intestinale aiguë par strangulation d’une anse digestive au niveau du collet du sac herniaire. Cet étranglement interrompt non seulement le transit intestinal, ce qui provoque l’occlusion, mais aussi le flux veineux puis artériel de l’anse étranglée, ce qui peut aboutir à une nécrose de l’anse [6].
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE, ANATOMIQUE DE LA REGION INGUINALE
EMBRYOLOGIE
La formation de la région inguinale débute au 3ème mois : le péritoine émet de façon symétrique un diverticule en doigt de gant, le processus vaginal, qui sort de la cavité abdominale par l’anneau inguinal interne, en repoussant les différents plans musculoaponévrotiques. Ces deux diverticules se dirigent vers les bourrelets génitaux à l’origine des bourses chez le garçon, ou des grandes lèvres chez la fille. Au même moment chez le garçon, les testicules ont commencé leur migration : initialement situés en position lombaire, appendus à la paroi postérieure de l’abdomen, ils ont atteint la région inguinale à la fin du 3ème mois. De chaque côté, les testicules traversent le canal inguinal dans le courant du 7ème mois, atteignant le terme de leur migration dans le scrotum 1 mois plus tard. Ceci fait, le processus vaginal régresse, entre le 8ème et le 9ème mois.
Au niveau du canal inguinal, il se ferme complètement et ne laisse qu’un mince cordon fibreux : le ligament de Cloquet. Chez la fille, le canal péritonéo-vaginal est appelé canal de Nück ; il suit le trajet du ligament rond de l’utérus qui s’étend depuis l’annexe jusqu’à la grande lèvre. Ainsi, quel que soit le sexe, la pathologie congénitale de la région inguinale est la conséquence de la non-régression du processus vaginal. Selon que le défaut de coalescence est total, partiel, ou suspendu, on parle respectivement d’ hernie, d’hydrocèle, ou de kyste du cordon.
RAPPELS ANATOMIQUES DE LA REGION INGUINALE
Anatomie descriptive
La région de l’aine est une région frontière entre l’abdomen et la cuisse. Appelée aussi inguino-fémorale, elle constitue une zone d’une fragilité architecturale de la paroi abdominale représentée par un large trou musculo-pectinéal décrit par Fruchaud, et expliquant bien la fréquence des hernies à ce niveau.
L’orifice musculo-pectinéal est limité :
− En dedans: par le muscle grand droit et sa gaine renforcée à ce niveau par le tendon conjoint, tendon de terminaison des muscles oblique interne et transverse.
− En dehors: par le muscle psoas iliaque recouvert par son fascia iliaca sous laquelle chemine le nerf fémoral, dans l’interstice séparant ses deux chefs.
− En bas: par la crête pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper.
− En haut: par les muscles larges de la paroi antéro-latérale de l’abdomen qui s’ordonnent en deux plans :
Un plan superficiel: formé par le muscle grand oblique dont les insertions basses constituent l’aponévrose du grand oblique, divisée à ce niveau en deux piliers: interne et externe. La terminaison de ce muscle sur le tubercule pubien forme: le ligament de Gimbernat.
Un plan profond: constitué par les muscles petit oblique et transverse qui forment la faux inguinale. Les parties aponévrotiques de ces deux muscles se rejoignent formant ainsi le tendon conjoint.
Superficiellement, le trou musculo-pectinéal est divisé en deux étages par le ligament inguinal (ou arcade crurale):
− L’étage supérieur:
Il livrera passage au cordon spermatique chez l’homme, ou le ligament rond chez la femme. C’est Le canal inguinal. Globalement oblique en haut et en arrière et latéralement, il présente à décrire quatre parois et deux orifices:
✔ une paroi antérieure, constituée par l’aponévrose du muscle grand oblique
✔ une paroi supérieure, constitué par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse.
✔ une paroi inférieure, constituée par la partie médiale du ligament inguinal
✔ une paroi postérieure, formée par le tendon conjoint en dedans et le fascia transversalis en dehors.
✔ L’orifice superficiel délimité par les piliers du muscle grand oblique.
✔ L’orifice profond, situé plus latéralement au dessus du 1/3 moyen de l’arcade inguinal.
Ainsi est ménagé entre ces deux orifices, un trajet en chicane livrant passage au cordon.
− L’étage inférieur :
Il livrera passage aux vaisseaux fémoraux; c’est le canal fémoral, un orifice grossièrement triangulaire, situé entre le bord interne de la veine fémoral en dehors, le ligament de Cooper en arrière, la bandelette ilio-pectiné en avant, en dedans par le ligament de Gimbernat et en bas par le muscle pectiné. Ainsi peut s’engager à ce niveau une hernie dite: fémorale (ou crurale).
Profondément, le trou musculo-pectinéal est fermé par le fascia transversalis qui va s’invaginer autour des éléments spermatiques ou fémoraux traversant la région.
En effet, le fascia transversalis se trouve renforcée par deux formations fibreuses: le ligament inter-fovéolaire (Hasselbach) latéralement, et la bandelette ilio-pubienne, en bas. Il est divisé en deux fossettes, l’une interne, l’autre externe, par un élément vasculaire vertical: le pédicule vasculaire épigastrique.
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