Securite transfusionnelle : Place de la Sélection Médicale on Médicale des dons

Profil du donneur

Notre population d’étude était âgée de 18 à 60 ans à prédominance masculine dans 77,8% et surtout volontaire. Le volontariat est un acte fondamental pour le don de sang. Il représente une base éthique de la transfusion sanguine et constitue le premier principe à respecter pour une bonne sécurité transfusionnelle. De plus ces dons ont été effectués par des donneurs réguliers (plus de 2 dons/an) pour la majorité mais 94 également par de donneurs occasionnels (dernier don datant de plus de 1 an) et par des nouveaux donneurs (premier don dans la vie). L’augmentation du nombre de donneurs de sang volontaires et réguliers par une politique de fidélisation adaptée, reste l’objectif de tout centre de transfusion sanguine car cette population constitue une source de dons de sang plus sécurisée et moins chers, car les risques d’élimination de poches de sang sont plus faibles. Le nombre de don de sang reste insuffisant par rapport aux besoins, expliquant la persistance de dons de remplacement (dons familiaux) surtout dans les régions au Sénégal. Ce type de dons a été complètement abandonné dans les pays développés, du fait de ses limites sur le plan éthique et sur le plan de la sécurité transfusionnelle. Une plus grande sensibilisation de la population pour le don de sang pourrait améliorer leur adhésion et réduire au maximum, voir éliminer ce type de don. Les dons de remplacement au Sénégal restent cependant bas par rapport à plusieurs régions en Afrique où ce type de don peut atteindre 50% (57). III-2 Don de sang et séroprévalence du VIH chez les donneurs de sang 95 Les risques liés à la transfusion de produits sanguins labiles sont d’ordre infectieux, immunologiques et d’autres plus rares (surcharge volémique, électrolytique ou en fer). Parmi ces risques, le risque infectieux est au premier plan. Sur 104 782 dons effectués de 2000 à 2007, nous avons ainsi évalué la séroprévalence de l’infection à VIH chez les donneurs de sang à Dakar et avons retrouvé 0,08 en moyenne pour 100 dons effectués. Des études réalisées en Afrique noire sur la prévalence du VIH chez les donneurs de sang, ont trouvé des prévalences beaucoup plus élevées. Il en est ainsi des 7,6% à Kinshasa et 18% à Lusaka (37), 7,20% au Tchad (11) et 9,16% à Abidjan (1). Une étude réalisée au Maroc a cependant retrouvé une prévalence plus faible (0,0084 pour 100 dons) (17). Au Caraïbes, des études avaient retrouvé des taux de prévalence du VIH chez les donneurs de sang de 1,8% à Port-au-Prince (Haïti) (44). En Asie, aux Philippines un taux de prévalence VIH chez les donneurs de sang de 0, 006% a été retrouvé (63). 96 En Europe, des études ont retrouvé entre 2001 et 2006 une séroprévalence moyenne du VIH chez les donneurs de sang de 1,48 pour 100 000 dons en France et de 114,48 pour 100 000 dons en Ukraine soit respectivement 0,0014% et 0,11% (41). L’évolution de cette séroprévalence à Dakar, montre une stabilité malgré quelques pics en 2004 et 2005. Ces pics pourraient être expliqués par l’organisation durant ces 2 années de deux grandes journées de mobilisation nationale qui ont permis de collecter un nombre record de dons de sang dans des conditions de sélection médicale moins rigoureuse. Malgré la stabilité de la séroprévalence du VIH sur les dons de sang, nous avons observé une augmentation croissante du nombre de donneurs de sang. Ceci est le résultat d’une forte sensibilisation. Les facteurs associés à une plus grande séroprévalence du VIH chez les donneurs de sang, ont été le sexe féminin et le fait de ne pas être un donneur régulier. 97 Dans notre étude, la séroprévalence moyenne du VIH a été plus importante chez les donneurs de sang de sexe féminin (0,24%) par rapport à celle des donneurs masculin (0,07%). Ainsi la prévalence a été 3 fois plus élevée chez les donneurs de sexe féminin que ceux de sexe masculin. Des résultats similaires ont été retrouvés en Afrique avec des taux de 10,7% chez les donneurs de sexe féminin et 5,2% chez les donneurs masculins à Kinshasa (37), des taux de 15,4% chez les femmes et 12,3% chez les hommes au Zimbabwe (7). En France en 2005, contrairement au Sénégal et en Afrique le sex ratio était de 2,4 pour la prévalence du VIH chez les donneurs de sang, presque 3 fois plus élevée chez les hommes (47). Le fait de ne pas être un donneur régulier est le deuxième facteur associé à une plus grande séroprévalence du VIH chez les donneurs de sang. Dans notre étude, 95% des dons séropositifs de 2000 à 2007 provenaient des nouveaux donneurs et des donneurs occasionnels, d’où 98 la nécessité d’une sélection médicale beaucoup plus rigoureuse pour ces 2 types de donneurs, mais aussi d’une fidélisation des donneurs. En France, la séroprévalence du VIH dans les dons provenant de donneurs non réguliers entre 2001 à 2006 décroissait progressivement avec une moyenne de 0,0049% (41). Il est établi que les donneurs les plus sûrs sont les donneurs volontaires, bénévoles et réguliers qui donnent leur sang pour des raisons humanitaires. Cependant, recruter un nombre suffisant de donneurs de sang volontaires et réguliers relève d’un véritable défi surtout dans les pays en voie de développement comme le Sénégal. Les donneurs réguliers sont les piliers de la bonne marche des services du sang car ils leur permettent de disposer d’un sang sûr et disponible. Ils sont mieux informés par rapport à l’importance d’avoir un comportement à faible risque de transmission de maladies infectieuses. Ils sont également plus promptes à répondre aux appels au don de sang en situation de crise ou d’urgence et pourront encourager leur entourage à faire de même. Les nouveaux donneurs sont également importants car ils pourront à long terme devenir des donneurs de sang réguliers. Ils doivent donc être encouragés et motivés afin de participer régulièrement au don de sang. Il 99 faut donc veiller à ce que toutes les conditions soient réunies pour les inciter à revenir, l’objectif étant de parvenir à les fidéliser. Les prélèvements effectués en équipe mobile n’ont pas été associés à une séroprévalence du VIH plus élevée dans notre étude contrairement à d’autres résultats. Cette faible différence de prévalence (0,02%) entre cabine fixe et équipe mobile retrouvée dans notre étude, pourrait s’expliquer par : – d’une part, l’accès facile au CNTS (cabine fixe) permet à beaucoup de donneurs potentiels de s’y rendre – d’autre part, il n’y a plus de collecte mobile foraine. Les collectes mobiles effectuées par CNTS se font parmi des groupes professionnels ou associatifs bien individualisés et qui sont potentiellement à faible risque de transmettre des agents infectieux. Selon le type de VIh, nous avons retrouvé une prédominance du VIH1 qui représentait 70% des 91 dons séropositifs de 2000 à 2007, le VIH 2 représentait 26% et la co-infection VIH1 et 2 un taux de 4%. 100 En Europe une étude réalisée sur 35 156 852 dons de sang et testés dans 17 pays, 855 ont été positifs pour le VIH1 et seulement 6 pour le VIH 2. Des cas d’infection par le VIH 2 ont été dépistés en Estonie (n=1), en France (n=3), en Grèce (n= 1) et au Royaume-Uni (n=1). Dans ces quatre pays, la prévalence du VIH 2 dans les dons de sang était inférieur à 0,3 pour 100000 dons et était souvent décrit chez les personnes originaires d’Afrique (35). La pandémie d’infection à VIH et de SIDA est essentiellement liée au VIH1. On retrouve le VIH 2 principalement dans certains pays d’Afrique Occidentale, où le virus a probablement été mis en circulation dans les années 60 ou 70. Les taux d’infections les plus élevées sont observés en Guinée Bissau où 6 à 10% de la population de la capitale sont infectés par le VIH 2 et où l’infection par le VIH 1 est rare (62). III-3 Evaluation de la sélection médicale Parmi les réponses fournies par les donneurs lors de l’entretien médical, la présence d’antécédents de traitement médical, les signes cliniques à type d’ulcération ou d’éruption sexuelle et les comportements 101 à risque étaient significativement plus fréquents chez les donneurs séropositifs que chez ceux séronégatifs. Ainsi, seuls 3 des 26 donneurs séropositifs enquêtés n’avaient pas rapporté ces facteurs alors que les 89% restants avaient déclaré avoir présenté un de ces facteurs de risque lors de l’entretien médical. Ces donneurs potentiels devraient en principe être exclus du don car ils présentaient manifestement un facteur de risque. Une étude en Hollande a montré que 75% des donneurs séropositifs avaient rapporté un facteur de risque qui pourrait justifié une exclusion (60). Ces chiffres sont comparables avec les nôtres et posent le problème de la prise en compte des réponses lors de l’entretien médical dans la décision du médecin à autoriser ou non le don. Les antécédents de traitement médical concernaient l’utilisation (même ancienne) de médicaments par voie intraveineuse et/ou nasale, ou une exposition nosocomiale (acte endoscopique, intervention chirurgicale, anesthésie générale, acte invasif). 102 Pour les éruptions cutanées et ulcérations, une différence significative a été notée entre population de donneurs séropositifs et témoins. L’éruption cutanée fait partie des signes clinique du SIDA, donc tout donneur présentant cette lésion doit être exclus. Les autres signes cliniques infectieux d’orientation tels que les antécédents de syndrome grippal, n’ont pas permis de départager les deux populations (séropositifs et témoins) dans notre étude. Concernant les comportements à risque, ils ont permis de différencier la population de donneurs séropositifs et les témoins (séronégatifs) : multi partenariat sexuel (p=0,003), relation avec prostitués (p=0,03) et la non utilisation de préservative lors des rapports sexuels (p=0,0000014). La contre indication au don de sang doit être absolue chez tout candidat au don de sang présentant ces comportements à risque. Le multi partenariat sexuel, les relations sexuelles avec des prostituées et les rapports sexuels non protégés constituent les principaux facteurs de la propagation du VIH dans la communauté transmissible principalement par voie sexuelle. 

Quelle stratégie pour une réduction de la prévalence des agents infectieux sur les dons de sang à travers la sélection médicale

La stratégie la plus appropriée, à notre avis, repose sur une préparation de la sélection médicale, une classification des contres indications médicales au don de sang homologues et enfin sur un contrôle de qualité de la sélection médicale. 1. Préparation de la sélection médicale par l’introduction d’une : • Information écrite incitant à l’auto- exclusion avant l’entretien médical Dans l’objectif de mieux informer le donneur et pour éviter un refus prévisible à la collecte, il faut lui indiquer une liste des contres indications au don les plus fréquentes. Par exemple : Si, depuis votre dernier don, vous vous êtes trouvé(e) dans l’une des situations décrites ci-dessous, il est préférable de ne pas donner votre sang à la prochaine collecte : – infection aigue récente avec ou sans fièvre : prise d’antibiotiques depuis moins de 8 jours, état grippal, gastroentérite… 104 – intervention chirurgicale ou endoscopique depuis moins de 6 mois ; – soins dentaires, détartrage, dans les trois derniers jours ; – signes d’allergie depuis moins de 8 jours ; – antécédent de transfusion sanguine ou de greffe ; – tatouage, piercing, depuis moins de 6 mois ; – pour les femmes : grossesse jusqu’à 4 mois après l’accouchement. En cas de doute, le donneur peut appeler l’établissement de transfusion sanguine où un médecin répondra à ces questions. • Information écrite sur les situations à risque viral pour le receveur : virus transmissible par voie sexuelle ou par toxicomanie intraveineuse Si vous avez été dans une des situations suivantes au cours des 6 derniers mois, votre sang peut être dangereux pour les malades, même si les tests de dépistage sont normaux : – relations sexuelles avec plusieurs partenaires – relations sexuelles avec un(e) partenaire rencontré(e) depuis moins de 6 mois – pour les hommes, relations sexuelles avec un autre homme – relations sexuelles en échange d’argent ou de drogue 105 – traitement pour une maladie sexuellement transmissible dans les 6 derniers mois Si le donneur est dans l’une des situations dans les 6 derniers mois, il ne doit pas donner son sang. En cas de doute, il doit en parler au médecin. Si le donneur a pris de la drogue avec des seringues, même il y a longtemps, ne doit pas donner son sang. Si son partenaire est concerné par cette note, il ne doit pas donner non plus son sang. Il ne faut pas offrir son sang dans le but d’obtenir un test de dépistage ; le médecin peut vous indiquer où vous adresser. Dans tout les cas l’entretien avec le médecin est couvert par le secret médical. La préparation de la sélection médicale par l’introduction de ces informations écrites se heurte principalement, par le taux d’analphabétisme élevé dans nos pays en voie de développement mais aussi, à son coût si on sait que le budget de nos établissements de transfusion sanguine est loin d’être suffisant.

Classification des contres indications médicales au don du sang homologue : définitives (en italiques) et temporaires (les autres)

Prévention de risques pour le donneur : 106 – masse corporelle insuffisante (moins de 50 kilogrammes) – hypotension (< 90/60) ou hypertension (>180/100) artérielle – anémie – affection chronique ou sévère – autres (grossesse, activités post- don…) Prévention de risques pour le receveur – état infectieux récent – soins dentaires récents (extraction, traitement de racines, détartrage) – antécédent d’hépatite virale B, C – exposition à un risque viral : partenaire sexuel de sujet exposé, toxicomanie – risque infectieux nosocomial – antécédent d’exposition au sang – vaccination récente – antécédent de transfusion – allergie, désensibilisation – prise de médicaments – affection chronique ou sévère – autres.