VIH-1 sous traitement antirétroviral hautement actif

RAPPEL SUR L’INFECTION A VIH-SIDA 

 EPIDEMIOLOGIE : REPARTITION GEOGRAPHIQUE 

En septembre 2013, l’ONUSIDA estimait le nombre de personnes infectées par le VIH à 35,3 millions avec une prévalence de 0,8%. La prévalence régionale de l’infection à VIH est près de 25 fois plus élevée en Afrique subsaharienne (4,7%) qu’en Asie de l’Est (0,1%). Après l’Afrique subsaharienne, les régions les plus fortement touchées sont les Caraïbes (1%), l’Europe de l’Est et l’Asie centrale, où 0,7% de la population vivaient avec le VIH en 2012 [Figure 1] Grâce aux activités de lutte, des progrès ont été réalisés au cours de ces dernières années. En effet, le nombre de nouvelles infections était de 2,3 millions en 2012, soit une baisse de 20% par rapport à celui de 2001. L’incidence a régressé d’au moins 50% dans 25 pays dont 13 en Afrique subsaharienne. Cependant, le nombre de nouvelles infections au Moyen-Orient et en Afrique du Nord a augmenté de plus de 35 %, passant ainsi de 27 000 à 32 000 personnes de 2001 à 2012. En 2012, 1,6 million de personnes sont décédées d’une cause liée à l’infection à VIH/SIDA, ce qui représente une baisse de 24 % par rapport au pic de 2005 (2,3 millions). Ces résultats sont la conséquence de l’élargissement et de l’intensification de la thérapie antirétrovirale dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. En Afrique subsaharienne, l’épidémie du VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les pays d’Afrique Australe et d’Afrique de l’Est sont l’épicentre de la pandémie dans le monde. Dans cette partie de l’Afrique, le nombre de personnes infectées par le VIH est estimé à 25 millions, ce qui représente 70% des personnes vivant avec le VIH dans le monde. 4 Le nombre de nouvelles infections est passé de 2,4 à 1,6 million entre 2001 et 2012. Une baisse d’incidence de plus 50% a été notée dans certains pays tels que le Burkina Faso, le Ghana, la Zambie et le Zimbabwe. Malgré ces progrès, 70% des nouvelles infections de 2012 ont été enregistrés en Afrique subsaharienne, soulignant ainsi la nécessité de renforcer les efforts de prévention du VIH dans la région. Le nombre de décès liés au SIDA a diminué de 32 % de 2005 (1,8 million) à 2012 (1,2 million). Figure 1 : Prévalence mondiale de l’infection à VIH (OMS, ONUSIDA) Au Sénégal, la situation de l’épidémie au VIH/SIDA au Sénégal est basée sur une analyse des prévalences du VIH. L’analyse de la prévalence à travers différentes sources montre une épidémie de type concentré. En effet, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes qui, depuis plus d’une dizaine d’années, est restée au-dessus de 1% (1,4% en 2006) est actuellement de 0,7% en 2009. Les résultats annuels du dépistage des femmes enceintes dans le cadre de la PTME ont confirmé des taux de séropositivité de 0,71% en 2008 et 5 0,73% en 2009. Ces résultats, collectés à partir des sites de consultation prénatale à l’échelle nationale, confirment la prévalence faible et stable dans la population générale. S’agissant des populations plus exposées aux risques, la prévalence est de 18,5% chez les professionnelles du sexe (PS), de 21,8% chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), de 9,4% chez les injecteurs de drogues intraveineuses et de 5,2% chez les consommateurs de drogues injectables. En ce qui concerne la séroprévalence par milieu de résidence, il n’y a pas de différence significative entre le milieu urbain (0,7%) et le milieu rural (0,7%). Les régions de Kolda de Sédhiou et de Ziguinchor avec les prévalences les plus élevées (entre 2 et 3%) sont les plus touchées par l’épidémie. Les régions de Louga de Fatick et de Saint Louis, Diourbel sont celles où on observe les prévalences les plus faibles [Figure 2]. Selon le sexe, les femmes sont plus infectées que les hommes avec une tendance à la baisse du sexe ratio passant de 2,25 à 1,6. 

Le virus 

Le virus de l’immunodéficience humaine ou VIH appartient à la famille des rétroviridae, au sous-groupe des lentivirus et au genre rétrovirus. Il est caractérisé par sa grande variabilité génomique. Il existe deux types : – Le VIH-1 (le plus répandu) – et le VIH-2 (essentiellement en Afrique de l’Ouest) Le VIH-1 est lui-même divisé en trois groupes : o « M » (majoritaire, divisé en 9 sous-types : A-D, F-H, J-K o « O » o « N » (non « O » non « N » 7 Les différents sous-types sont capables de se recombiner (Circulating Recombinant Forms). 

 Modes de transmission

 Les trois modes de transmission du VIH sont:  La transmission sexuelle, de loin la plus fréquente (> 90 % à l’échelle mondiale). Cette transmission peut s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne contaminée. Certains facteurs locaux en augmentent le risque: rapport anal, lésion génitale, saignement. Un seul contact peut être suffisant.  La transmission par le sang et ses dérivés. Le partage de matériel d’injection contaminé par du sang explique la contamination chez les usagers de drogue par voie intraveineuse. Le même mécanisme est incriminé dans des transmissions dues à du matériel non stérilisé, utilisé lors de soins en Afrique ou en Europe de l’Est.  La transmission mère-enfant (TME) ou transmission verticale a lieu surtout dans la période périnatale (fin de grossesse, accouchement, allaitement). Ce risque est de l’ordre de 15 % en Europe, 30 à 40 % en Afrique en l’absence de mesures prophylactiques. 

Cycle de réplication (figure 3)

 La réplication virale se fait en plusieurs étapes : – Première étape : Pénétration du virus dans la cellule hôte Cette étape nécessite la fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule hôte. Ceci passe par la reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte, entraînant une modification conformationnelle de la gp120 capable alors de se fixer au corécepteur membranaire CXCR4 ou CCR5. Il s’ensuit un 8 réarrangement de la protéine d’enveloppe virale gp41 qui permet la fusion des membranes virale et cellulaire, proprement dite. – Deuxième étape : Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN proviral, Elle se fait grâce à la transcriptase inverse qui est responsable d’erreurs fréquentes (1 pour 10 000 copies de virus) à l’origine de la variabilité génétique du VIH. – Troisième étape : intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte, Elle fait appel à l’intégrase virale. – Quatrième étape: C’est la production de nouvelles particules virales avec successivement : o transcription de l’ADN proviral en ARN messager et en ARN génomique assurée par l’ARN polymérase de la cellule hôte. o traduction des ARN messagers en protéines virales. o clivage puis assemblage des protéines virales après intervention de la protéase virale. o formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et prêtes à aller infecter d’autres cellules. La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virions sont produits chaque jour par une personne infectée, non traitée. 9 Figure 3 : Cycle de la réplication du VIH (www.snv.jussieu.fr) 

 Physiopathologie 

Il s’agit d’une infection virale chronique évoluant sur plusieurs années. Les cellules cibles du VIH sont des cellules porteuses des récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus. Ce sont les lymphocytes T auxiliaires, les monocytes/macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans et les cellules de la microglie cérébrale.  Dès la contamination, il se produit une réplication virale active avec diffusion dans l’organisme et établissement rapide de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans lé génome des cellules hôtes. Il s’en suit une induction de réponses immunes spécifiques (anticorps, lymphocytes CD8) entraînant dans un premier temps une réduction et un contrôle de la production virale. 10  Dans un second temps, on note une destruction progressive du système immunitaire : directement en infectant les lymphocytes CD4 dont le taux va diminuer progressivement (au rythme de 50 à 70/mm3 par an), et indirectement du fait d’une activation immunitaire constante et majeure contribuant également à la perte des lymphocytes CD4 et responsable d’une inflammation délétère pour l’organisme. Cette destruction du système immunitaire a pour conséquence la survenue de Syndrome d’Immunodéficience Acquise ou SIDA défini par l’ensemble des manifestations cliniques majeures liées à une immunodépression avancée, d’autant plus fréquentes que le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3. La médiane d’évolution entre primo-infection et sida est de 10 ans mais il existe une grande variabilité inter-individuelle entre les patients dits «progresseurs rapides» (sida en 2 à 3 ans) et ceux appelés «non-progresseurs asymptomatiques à long terme».  En outre, l’activation immunitaire chronique induite par la réplication virale dès la pénétration du virus dans l’organisme, est non seulement insuffisante pour neutraliser le virus mais est aussi délétère pour de nombreux organes (cœur, vaisseaux, os, reins…) 

HISTOIRE NATURELLE 

 En l’absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue, au fil des années vers le sida, expression clinique ultime de l’infection. On distingue plusieurs phases :

La primo-infection 

C’est la première phase de l’infection, survenant entre 2 et 6 semaines après la contamination. C’est une phase de réplication virale intense. Elle est caractérisée par : Des signes cliniques (75% des cas): o Mineurs : fièvre, myalgies, éruption cutanée, adénopathies, ulcérations buccales et génitales, diarrhée o Rarement, manifestations plus sévères : pneumopathie interstitielle ou symptomatologie neurologique aiguë telle qu’une méningite, une encéphalite, une paralysie faciale, une myélopathie, des neuropathies périphériques o Ces signes disparaissent spontanément en quelques semaines. Des signes biologiques o Leuconeutropénie, o Lymphopénie, thrombopénie, o Syndrome mononucléosique, o Cytolyse hépatique.