Diagnostic étiologiques

Les étiologies sont variables selon la nature chimique des calculs.
• Calculs opaques calciques : hyperparathyroïdie primaire ; sarcoïdose ; hypercalciuries par anomalies nutritionnelles c’est-à-dire, abus de laitages, de vitamine D2 / D3, anomalies intestinales par augmentation primitive de l’absorption intestinale de Ca++ (entraînant celle de la charge filtrée de Ca++), rénales par acidose tubulaire distale de type 1 sporadique ou familiale ; osseuses : lyse osseuse avec mobilisation du Ca++ osseux liée à une origine néoplasique ou une maladie de Paget ; hypercalciurie idiopathique dans la maladie autosomique dominante / fuite urinaire ou augmentation de l’absorption digestive du calcium [13].
• Calculs opaques oxaliques : néphrocalcinose familiale ; hyperoxalurie primaire familiale de type 1 ; hyperoxalurie primaire de type 2 ; pathologies digestives telles que les entéropathies inflammatoires du grêle ou du colon (Crohn, R.C.H.), suites de résections intestinales étendues favorisant l’ hyperoxalurie importante, cause alimentaire par excès d’apport d’aliments riches en oxalate [13].
• Calculs transparents : goutte, Syndromes myélo-prolifératifs et obésité, éxcès d’apport en protéines animales et d’aliments trop riches en purines hyper uricurie normo-uricémique, anomalies tubulaires proximales (du syndrome de Fanconi) appelées hyper uricurie avec hypo uricémie, xanthinurie (les calculs xanthiques sont exceptionnels) [13].
• Calculs de cystine : cystinurie familiale homozygote : dosage de la cystinurie et dosage des acides aminés par chromatographie urinaire [13].

Traitement

But

Le but du traitement est d’enlever les calculs ainsi que d’éviter les récidives [13].

Moyens

Non médicamenteux et médicaux

– Les anti-inflammatoires stéroïdiens, les antalgiques qui sont en association aux AINS en cas de douleurs de faible intensité, la restriction hydrique ou l’hyperhydratation [13].
– Si hyperalgie et hyperthermie : hospitalisation en urologie, une mise en condition avec pose de voie veineuse périphérique et rééquilibration hydroélectrolytique [12].

Chirurgicaux : il y a nombreuses méthodes

– Le drainage urinaire par une sonde urétérale, montée sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique, qui peut être interne (alors appelée sonde JJ) ou externe,
– Une néphrostomie per cutanée réalisée sous contrôle échographique. Sa pose nécessite des cavités pyélocalicielles dilatées,
– Une lithotritie extracorporelle (LEC) qui consiste à fragmenter les calculs par une onde de choc, c’est une méthode non invasive,
– Une urétéroscopie (rigide et souple) : introductionpar les voies naturelles de façon rétrograde d’un urétéroscope permettant de visualiser et de travailler au contact du calcul. L’extraction du calcul se fait à la pince plus ou moins fragmentation au laser,
– Une néphrolithotomie percutanée (NLPC): ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (rayons X)puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d’une gaine d’accès et l’introduction d’un néphroscope. Puis visualisation, fragmentation et extraction des calculs,
– La chirurgie à ciel ouvert qui a peu d’indication actuellement. La néphrectomie polaire ou totale est indiquée pour les calculs avec parenchyme détruit en regard ou en association à des anomalies anatomiques, ou en cas de traitement conjoint (ex : cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale et pyélotomie pour calcul pyélique),
– Pour les calculs de vessie, il y a la fragmentation lors d’une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé) ou la chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si la taille du calcul est trop importante [12, 13].

Indication

• Médicales : pour les petits calculs logés dans uncalice mineur [10]. La dissolution in vivo est indiquée dans les cas de refus du patient de l’acte chirurgical ou endoscopique de la lithiase ou au cas où l’intervention chirurgicale est considérée comme dangereuse [12]. Le médicament utilisé est l’ursolvant.
• Chirurgicales
– Chirurgie classique : elle est indiquée dans les lithiases mal tolérées, les lithiases d’organes, les lithiases pyeliques volumineuses, les lithiases coralliformes bilatérales, complètes, les lithiases associées à une anomalie du rein et de la voie excrétrice, les lithiases associées à une hématurie, les lithiases associées à un rein muet, les lithiases associées à un adénome ou cancer de la prostate, un diverticule, un corps étranger, une infection, les lithiases bloquées et ne pouvant être expulsées , le calcul coralliforme sur rein unique, les pyonéphroses, les épisodes de pyélonéphrites aiguës [13].
– Chirurgie endo-urologique : indiquée pour les lithiases pyéliques et calicielles [14].
– Pour les calculs de diamètre inférieur à 2 cm, l’indication dépend de la structure chimique : la LEC sera appliquée si la structure chimique est constituée d’oxalate de
Calcium dihydraté ou la Chirurgie percutanée sera appliquée si la lithiase est constituée d’oxalate de calcium monohydraté ou de cystéine. Pour les lithiases de diamètre supérieur à 2 cm quel que soit la nature, le traitement est exclusivement chirurgical par la chirurgie percutanée [14].

Surveillance

– Surveillance clinique : elle est marquée par le tamisage quotidien des urines surtout pour les lithiases inferieures à 2 mm pour vérifierleur expulsion complète. Elle est marquée également par la recherche de la survenue de la douleur et fièvre.
– Surveillance para clinique : ce sont l’échographie rénale et des voies urinaires à la recherche des récidives [14].

Considération éthique

Les dossiers médicaux sont étudiés dans un strict anonymat pour respecter la confidentialité.

Limite de l’étude

Les limites de notre étude sont :
– Il s’agit d’une étude monocentrique.
– Il existe un biais de mesure concernant l’examen biologique de la fonction rénale de tous les patients car cet examen n’est pas fait dans un même laboratoire.

Les traitements effectués et l’évolution après traitement

La conduite à tenir varie en fonction des étiologies ainsi que des localisations des calculs à l’échographie abdominale et de la loge rénale. Nos patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical dans 48% des cas et d’un traitement seulement médical avec une phytothérapie dans 52% des cas.
On distingue alors :
– Une néphrolithotomie associée à une cystolithotomie et montée de sonde double J chez 4 patients, qui représentent 16% des cas (Figure 06),
– une néphrolithotomie par lombotomie unilatérale chez 8 patients, qui représentent 32% des cas. Pour les patients présentant une lithiase urinaire bilatérale, la néphrolithotomie a été réalisée du côté où il y a un calcul plus volumineux,
– une phytothérapie avec « Ody vato IMRA » associéeà une cure de diurèse par une boisson de 2 litres par jour chez 13 patients, qui représentent 52% des cas.
A l’évolution, les suites opératoires étaient simples chez tous les patients qui ont bénéficié d’une intervention chirurgicale avec amélioration de la fonction rénale de l’enfant objectivée par une augmentation de la diurèse ainsi qu’une diminution de la Créatininemie à J22 post-opératoire.
Nous avons noté une diminution de la taille de calcul avec une élimination urinaire spontanée chez 60% des enfants traités sous phytothérapie pendant 01 mois.
Par contre la phytothérapie a donné, dans 40% des cas, une stagnation de la taille du calcul à l’échographie de contrôle après 01 mois.
Nous avons eu 03 cas (12%) de récidives après 12 mois post-thérapeutique dont un cas parmi ceux qui ont été traité chirurgicalement et deux cas traités par la phytothérapie.

DISCUSSION

La prévalence

Nous avions colligé 25 enfants présentant une lithiase urinaire pendant trois ans. Nous n’avions pas pu calculer le taux de prévalence de cette pathologie dans notre étude car il n’y a pas de service de Chirurgie Pédiatrique pure au CHU de Toamasina mais c’est un service de Chirurgie Générale qui s’occupe à la fois des pathologies chirurgicales de l’enfant et celles de l’adulte. Enplus, la taille de notre population est insuffisante. Néanmoins, nous avions pu constater que la lithiase urinaire touche environ 8 enfants par année dans notre série.
Effectivement, il est difficile de déterminer la fréquence exacte de la maladie lithiasique dans une population donnée. Les fréquences établies sont généralement estimées à partir des hospitalisations dans les services d’uro-néphrologie, de pédiatrie ou de Chirurgie pédiatrique. L’intervention de plusieurs facteurs dans la lithogenèse complique également l’interprétation des données épidémiologiques [12]. La lithiase urinaire de l’enfant est rare mais on constate actuellement une augmentation de son incidence [15]. En Turquie et au Pakistan, la prévalence de la lithiase urinaire de l’enfant avoisinait les 15% [16]. Pendant 05 ans de 2002 à 2007, Bush et al retrouvaient un enfant présentant une lithiase urinaire sur 685 admissions donnant un taux de prévalence de 2.4 par 100000 enfants [17]. Routh et al avaient également rapporté cette augmentation de prévalence de lithiase urinaire chez l’enfant au bout de dix ans car en 1999, ils avaient trouvé une prévalence de 18,4 par 100,000 enfants admis en hospitalisation et en 2008, ils avaient retrouvé un taux de prévalence de 57 par 100000 admissions [18]. Aux Etats-Unis, cette prévalence variait de 1/1000 à 1/7600 [19]. Aux Royaumes-Unis, elle était de 2 par 1 Million d’enfants [19].
Cette prévalence est ainsi, variable selon les Paysà cause de nombreux facteurs dont la plus citée est la différence du régime nutritionnel de l’enfant [20]. Il y a également l’épidémie de l’obésité surtout en Amérique du Nord depuis quelques décennies [20]. Chez l’adulte, nombreuses littératures avaient démontré la relation qui existe entre l’obésité et le changement de l’excrétion urinaire calcique, l’excrétion urinaire de sodium et d’acide urique, ainsi que de la modification du pH urinaire favorisant ainsi la formation des calculs [16]. Chez l’enfant, il y a très peu d’articles qui parlent de cette relation entre l’obésité et la lithiase urinaire, mais nous pouvons en tirer cette conclusion. VanDervoort et al avaient rapporté que plus de 30% d’enfants lithiasiques avaient un poids corporel plus élevé dépassant 90% du poids normal par rapport à son âge [21]. Eisner et ses collaborateurs avaient récemment étudié des paramètres urinaires des enfants en fonction de la classification de leur Indice de Masse Corporelle (IMC) c’est-à-dire l’IMC < 25 est normale, entre 25 et 30 un surpoids et > 25 une obésité ; ils avaient trouvé que plus l’IMC de l’enfant était élevé, plus l’excrétion urinaire de phosphate de calcium augmentait tandis que l’excrétion urinaire d’oxalate diminuait [22].
Aux États-Unis les calculs étaient moins fréquents chez les enfants noirs ou d’origine hispanique [23]. Cependant, en Afrique et en Asie, la lithiase urinaire était fréquente parce que c’est une pathologie endémique dans ces pays [1]. La situation y était différente car la lithiase chez l’enfant était souvent liée à une carence nutritionnelle [1].
Nous n’avons pas de base épidémiologique concernant cette lithiase urinaire chez l’enfant à Madagascar. Ainsi nous suggérons une étude multicentrique pour compléter ces données.

Le genre

Dans notre étude, 60% des enfants étaient de sexe masculin et 40% étaient de sexe féminin avec un sex ratio égal à 1,5. Notre résultat correspondait à celui retrouvé dans la littérature [16]. Sow Y et al avaient rapporté dans leur série de 20 enfants, 19 garçons pour seulement une fille [24].
Classiquement, que ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte, on note une prédominance masculine pour les lithiases urinaires [16]. Selon Joual A et ses collaborateurs, elle frappait avec prédilection les garçons dans les deux tiers des cas [25]. Diamond DA et al avaient montré que cette prédominance masculine était nettement évidente chez les enfants moins de 2 ans avec un sex ratio égal à 5/1 mais diminuait légèrement chez les plus de 2 ans avec unsex ratio à 1,5/1 [26]. Novak et al avaient également constaté cette prédominance masculine pendant la première décennie de la vie de l’enfant mais une prédominance féminine dans la deuxième décennie [27]. Asper R avait rapporté que la fréquence de la lithiase urinaire chez les filles représentait moins de 20% des cas chez les enfants ayant un niveau socio-économique faible mais plus de 25% des cas chez les enfants vivant avec un niveau socioéconomique élevé [28]. Même qu’il n’y avait pas encore des études qui prouvaient l’applicabilité de cette théorie chez l’enfant, on peut dire que ce résultat s’explique par une théorie chez l’adulte disant que l’augmentation de la prévalence des lithiases urinaires chez les femmes à haut niveau socio-économique est due à la différence hormonale ainsi qu’à l’élévation de l’obésité féminine dans ces milieux [16].
Cette augmentation de prévalence de lithiase urinaire chez les filles peut également s’expliquer par la fréquence des infections urinaires chez les filles qui sont pourvoyeuses de formation de calculs.
Ainsi, il faut traiter toutes infections urinaires chez l’enfant pour prevenir l’apparition des lithiases urinaires.

L’âge

Nous avions un âge moyen de 10,5 ans avec des extrêmes de 08 ans et 13 ans. Ammani et al avaient rapporté 4 cas de lithiase urinaire pédiatrique dont deux enfants âgés de 5 ans, un enfant de 8 ans et un autre enfant de 11 ans [6]. Une étude sénégalaise sur 20 enfants avait retrouvé un âge moyen de 5,4 ans allant de 2 à 15 ans [24]. Dans cette étude, les auteurs avaient retrouvé un pic defréquence dans la tranche d’âge entre 6 à 10 ans [24].
Selon Joual A et ses collaborateurs, la lithiase urinaire survenait dans 50% des cas avant l’âge de 05 ans [25]. Dans une étude réalisée par Elżbieta KuroczyckaSaniutycz et ses collaborateurs sur les enfants et les adolescents, l’âge médian des patients était de 14,79 ans allant de 03 ans à 18 ans [29]. Dans une étude sur les enfants et les adultes présentant une lithiase urinaire faite par Akram Alaya et al , ils avaient rencontré une fréquence élevée de 16,8% chez les enfants âgés de 0 à 9 ans dont 137 enfants de sexe masculin et 81 enfants de sexe féminin ; et une fréquence seulement de 3,5% chez les patients âgés de 10 à 16 ans dont 22 garçons et 23 filles [30].
Notre résultat correspondait ainsi aux données de la littérature qui évoquaient une fréquence élevée de lithiase urinaire pédiatrique dans la tranche d’âge de 0 à 10 ans.
Ceci peut s’expliquer par le déséquilibre nutritionnel rencontré dans cette tranche d’âge comme l’abus de chocolats, l’insuffisance de boisson.

Les circonstances de découverte

Dans notre étude, les circonstances de découverte étaient dominées par la douleur abdominale dans 100% des cas, suivie par une brûlure mictionnelle dans 60% des cas. L’hématurie n’était retrouvée que dans 20%des cas.
Les signes cliniques révélant les calculs varient en fonction de l’âge des enfants. Les situations d’urgence sont identiques àcelles rencontrées chez l’adulte, qu’il s’agisse de la pyélonéphrite obstructive, de la colique néphrétique hyperalgique ou de l’anurie sur calcul [23]. La douleur est habituellement abdominale ou pelvienne et est présente dans près de 50 % des cas [23]. Elle est fréquente chez l’adolescent, plus rare chez le jeune enfant. Elle est souvent intense mais difficile à localiser, moins précise que chez l’adulte et peut en imposer pour une urgence chirurgicale digestive. La colique néphrétique typique est rare chez le jeune enfant et s’observe essentiellement à partir de 15 ans [23].
La localisation au niveau du bas appareil peut être révélée par une dysurie voire une rétention d’urine qui est parfois liée à l’obstacle favorisant [24].
L’hématurie constituait un deuxième symptôme révélateur dans 10 à 30% des cas selon certains auteurs [12, 31]. D’autres auteurs rapportaient la présence d’hématurie dans 33 à 90% des cas [26]. Parfois l’hématurie ne révèlait qu’une anomalie biochimique isolée des urines (hypercalciurie, hyperoxalurie ou hyperuricosurie) alors qu’aucun calcul n’était mis en évidence [23]. Chang Kit et al avaient retrouvé une hématurie microscopique dans 82% des cas associée à une douleur lombaire dans 63% des cas et des nausées et vomissements dans 49% des cas [32]. Toujours dans l’étude de Chang Kit et al , 40% des patients avaient présenté une pyurie et 14% une bactériurie [32]. L’infectionurinaire ou la pyurie associée à des accès fébriles est plus fréquente chez les jeunes enfants que chez les adolescents [23].
La découverte fortuite d’un calcul sur un abdomen sans préparation (ASP) ou une échographie abdominale n’était pas rare et avait concerné 09% des observations [23]. Une étude réalisée à Ontario avait retrouvé une découverte fortuite dans 17% des cas [32].

L’imagerie

Le couple radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP) – échographie abdominale représente les examens radiologiques de première intention et renseigne sur le nombre, la localisation et le caractère radio-opaque ou non des calculs et sur leur éventuel retentissement sur les voies urinaires. Il permet de visualiser une éventuelle néphrocalcinose (signe de gravité de la maladie lithiasique) [23]. L’UIV (urographie intraveineuse) et la tomodensitométrie sont nécessaires en cas de doute ou lorsque un geste chirurgical est envisagé [24].
Dans l’étude de Sow Y et al concernant 20 enfants, tous les patients avaient présenté un calcul radio opaque à l’ASP [24]. Dans notre étude, 60% des calculs étaient radio-opaques. Nous avions constaté une fréquence élevée des calculs radio-opaques dans notre étude et dans la littérature car les lithiases calciques sont les plus rencontrées chez l’enfant. Dans une étude iranienne réalisée par Mehdi Younesi Rostami et al , les calculs oxalo-calciques étaient retrouvés dans 80% des cas, suivis par les phosphates de calcium dans 16% des cas et l’acide urique dans seulement 04% des cas [34]. Ce résultat était retrouvé dans nombreux articles où l’oxalate de calcium constituait la principale composition des calculs urinaires chez l’enfant dans 60 à 90% des cas, suivi par le phosphate de calcium dans 10 à 20% des cas [21, 35, 36]. La struvite se voyait surtout dans 1 à 18% des cas dans les pays développés et l’acide urique constituait 5 à 10% des cas [36, 21]. La cystine se voyait dans 1 à5% des cas et représentait 1 cas sur 15000 enfants nés vivants [37]. La lithiase cystinique avait une très haute prévalence dans les pays endémiques et dans les pays à très forte consanguinité [37].

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : RAPPEL
I. RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL URINAIRE
I.1. Anatomie descriptive des reins
I.2. Anatomie descriptive des voies excrétrices
I.3. Anatomie topographique des reins
I.4. Vascularisation et innervation rénales
II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE LITHIASE URINAIRE
II.1. Principe de la lithogenèse
II.2. Signes
II.3. Diagnostic
II.4. Traitement
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Population étudiée
I.4. Variables étudiés
I.5. Considération de l’éthique
I.6. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Le genre des patients
II.2. L’âge des patients
II.3. Les circonstances de découverte
II.4. Les résultats de l’imagerie
II.5. Les localisations des calculs
II.6. Les examens biologiques
II.7. Les facteurs de risque
II.8. Les traitements effectués et l’évolution après traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. La Prévalence
II. Le genre
III. L’âge
IV. Les circonstances de découvertes
V. L’imagerie
VI. Les localisations des calculs
VII. Les examens biologiques
VIII. Les facteurs de risque
IX. Le traitement et évolution
X. La prévention
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES