Gestion des traitements anti-thrombotiques en
odontologie
Mécanisme d’action
La vitamine K : découverte et rôle physiologique
Vers la fin des années 1920, le biochimiste danois Carl Peter Henrik DAM constate après plusieurs semaines d’importantes hémorragies sur les poulets qu’il élève avec une alimentation pauvre en lipides dans le cadre de ses recherches sur le rôle du cholestérol. Malgré la réintroduction du cholestérol, ces hémorragies ne cèdent pas. Cette découverte fortuite lui permet de penser qu’il existe une autre substance présentant des propriétés anticoagulantes qui est à l’origine de ces saignements. En 1936, DAM parvient à purifier cette molécule à partir de la luzerne, elle portera le nom de vitamine K (K pour Koagulation en allemand). Et ce n’est qu’en 1939 qu’Edward DOISY réalisera la synthèse chimique de ce composé. Les vitamines K forment un groupe de vitamines liposolubles qui appartiennent toutes à la famille des quinones. On distingue : o La vitamine K1 ou phylloquinone exclusivement synthétisée par les végétaux o La vitamine K2 ou ménaquinone synthétisée par les bactéries de la flore intestinale o La vitamine K3 ou ménadione est une forme synthétique de vitamine K active Figure 12 : Structures chimiques des vitamines K1 et K2 (21) &(! La vitamine K est indispensable dans la synthèse des facteurs II, VII, IX et X (ainsi que certains inhibiteurs) et à ce titre elle joue un rôle fondamental dans la coagulation. Son action se situe également au niveau de la minéralisation osseuse. Les besoins journaliers en vitamine K sont d’environ 1μg/kg/jour, largement assurés par une alimentation quotidienne équilibrée . Cependant, l’apport alimentaire ne représente que 20%, le reste étant assuré par la synthèse endogène de la flore intestinale . Physiologiquement, la vitamine K joue le rôle de cofacteur d’une enzyme hépatique appelée la gamma-carboxylase. Cette dernière va permettre par gammacarboxylation l’activation des facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) ainsi que des inhibiteurs physiologiques de la coagulation vitamine K dépendants (protéine C et protéine S). Ce mécanisme consiste à remplacer les résidus acides glutamiques présents sur les facteurs de la coagulation vitamine K dépendants à l’état inactif en résidus acide gamma carboxyglutamique. Une fois activés, les facteurs de la coagulation seront capables de se fixer en présence de calcium au niveau des phospholipides (point d’ancrage des facteurs de la coagulation). Afin d’exercer son rôle de cofacteur, la vitamine K doit se trouver sous forme réduite (KH2 ). Cependant qu’elle soit apportée par l’alimentation ou synthétisée par la flore intestinale, cette vitamine se trouve sous forme de quinone inactive. Elle va donc être réduite par une enzyme appelée la quinone réductase. Après avoir effectuée son rôle de cofacteur de la gammacarboxylase, la vitamine K est oxydée en forme époxyde inactive (KO) mais va pouvoir retrouver sa forme réduite grâce à une époxyde réductase. Le cycle de la vitamine K se termine par la transformation de la vitamine K réduite en vitamine hydroquinone (KH2 ) qui sera capable à nouveau d’être le cofacteur de la carboxylase.
Activité des AVK
Les antivitamines K sont des analogues structuraux de la vitamine K. De ce fait, au niveau des hépatocytes, ils entrent en compétition avec la vitamine K sur les sites d’activation enzymatique de la quinone réductase et de l’époxyde réductase. Ces médicaments, responsables d’une inhibition de ces deux enzymes, empêchent la vitamine K d’être réduite et donc de jouer son rôle de cofacteur de la gamma-carboxylase. L’absence de la gammacarboxylation hépatique aboutit à la synthèse de facteurs hypo voire agammacarboxylés appelés PIVKA (protein induced by vitamin K antagonist). &&! L’inhibition de la synthèse des facteurs et inhibiteurs vitamine K dépendants entrainent une chute progressive de leur concentration plasmatique qui sera plus ou moins rapide en fonction de leur demi-vie, ce qui explique le temps de latence entre l’administration des médicaments et l’obtention des effets anticoagulants.
Table des matières
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION
Partie I : Physiologie de l’hémostase
I) L’hémostase primaire
I.1) Les facteurs de l’hémostase primaire
I.1.1) Les facteurs cellulaires
I.1.1.a) Les plaquettes
I.1.1.b) Les cellules endothéliales
I.1.2) Les facteurs plasmatiques
I.1.2.a) Le facteur Willebrand (vWF)
I.1.2.b) Le fibrinogène
I.2) Les étapes de l’hémostase primaire
I.2.1) La lésion vasculaire
I.2.2) L’adhésion plaquettaire
I.2.3) L’activation plaquettaire
I.2.4) L’agrégation plaquettaire
II) La coagulation
II.1) Les facteurs de la coagulation
II.1.1) Les facteurs plasmatiques de la coagulation
II.1.2) Le facteur tissulaire (FT)
II.1.3) Les phospholipides (PL)
II.1.4) Les ions calcium
II.2) Les étapes de la coagulation
II.2.1) Activation du facteur X
II.2.1.a) La voie endogène ou voie intrinsèque
II.2.1.b) La voie exogène ou voie extrinsèque
II.2.2) Activation de la thrombine (facteur II)
II.2.3) La fibrinoformation
II.3) Régulation de la coagulation
II.3.1) L’antithrombine
II.3.2) Le système protéine C/protéine S
II.3.3) Héparine cofacteur II
II.3.4) Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)
III) La fibrinolyse
III.1) Voies d’activation du plasminogène
III.1.1) L’activateur du plasminogène d’origine tissulaire ou t-PA
III.1.2) L’Uro-kinase ou u-PA
III.2) Régulation de la fibrinolyse
III.2.1) Les anti-activateurs
III.2.2) L’anti-plasmine
III.2.3) Les inhibiteurs non spécifiques
III.2.4) Thrombin Activable Fibrinolyse Inhibitor (TAFI)
Partie II : Pharmacologie des anti-thrombotiques
I) Les antivitamines K ou AVK
I.1) Présentation des molécules
I.1.1) Les dérivés coumariniques
I.1.2) Les dérivés de l’indane-dione
I.2) Mécanisme d’action
I.2.1) La vitamine K : découverte et mécanisme physiologique
I.2.2) Activité des AVK
I.3) Indications
I.4) Posologie
I.5) Effets indésirables
I.5.1) Le risque hémorragique
I.5.2) Gestion des accidents hémorragiques
I.5.2.a) Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique
I.5.2.b) Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave chez un
patient traité par AVK
I.5.3) Autres effets indésirables
I.6) Contre-indications
I.6.1) Contre-indications absolues
I.6.2) Contre-indications relatives
I.7) Interactions
I.7.1) Interactions médicamenteuses
I.7.1.a) Interactions médicamenteuses d’ordre pharmacodynamique
I.7.1.b) Interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique
I.7.2) Interactions alimentaires
I.8) Pharmacocinétique
I.9) Conseils aux patients
I.10) Suivi biologique
I.10.1) Définition
I.10.2) Valeurs cibles
I.10.3) Rythme des contrôles biologiques
I.11) Relais AVK-héparines
I.11.1) Actes chirurgicaux programmés pouvant être réalisés sans interrompre le traitement par AVK
I.11.2) Actes chirurgicaux programmés nécessitant un arrêt des AVK
et la mise en place d’un traitement relais par héparine
I.11.3) Modalités du traitement relais par une héparine (HNF ou HBPM)
I.11.3.a) Relais pré-opératoire
I.11.3.b) Relais post-opératoire
I.11.4) Actes chirurgicaux non programmés
II) Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACOs)
II.1) Présentation des molécules
II.2) Mécanisme d’action
II.3) Indications
II.3.1) Pradaxa®
II.3.2) Xarelto®
II.3.3) Eliquis®
II.4) Posologie
II.5) Effets indésirables
II.6) Contre-indications
II.7) Interactions médicamenteuses
II.8) Pharmacocinétique
II.9) Antidote spécifique du dabigatran : l’idarucizumab (PRAXBIND®)
II.10) Relais AVK-AOD
II.11) Relais AOD-AVK
II.11.1) Xarelto® et Eliquis®
II.11.2) Pradaxa®
III) Les héparines
III.1) Présentation des molécules
III.2) Mécanisme d’action
III.3) Indications
III.4) Posologie
III.5) Effets indésirables
III.5.1) Risque hémorragique
III.5.2) Risque d’ostéoporose
III.5.3) Risque de thrombocytose
III.5.4) Risque de thrombopénie
III.6) Contre-indications
III.7) Interactions médicamenteuses
III.8) Précaution d’emploi
III.9) Pharmacocinétique
III.10) Suivi biologique
III.10.1) Le temps de céphaline activée (TCA)
III.10.2) L’héparinémie
III.10.3) La numération plaquettaire
IV) Les antiplaquettaires
IV.1) Présentation des molécules
IV.1.1) Les inhibiteurs des cyclo-oxygénases (COX)
IV.1.2) Les inhibiteurs de la voie de l’adénosine phosphate
(ADP) : Thiénopyridines et Dipyridamole
IV.1.3) Les inhibiteurs des récepteurs GpIIb/IIIa
IV.2) Mécanisme d’action
IV.2.1) Les inhibiteurs des cyclo-oxygénases (COX)
IV.2.2) Les inhibiteurs de la voie de l’adénosine phosphate
(ADP) : Thiénopyridines et Dipyridamole
IV.2.2.a) Thiénopyridines
IV.2.2.b) Dipyridamole
IV.2.3) Les inhibiteurs des récepteurs GpIIb/IIIa
IV.3) Indications
IV.3.1) Les inhibiteurs des cyclo-oxygénases (COX)
IV.3.2) Les inhibiteurs de la voie de l’adénosine phosphate
(ADP) : Thiénopyridines et Dipyridamole
IV.3.3) Les inhibiteurs des récepteurs GpIIb/IIIa
IV.4) Posologie
IV.5) Effets indésirables
IV.5.1) Les inhibiteurs des cyclo-oxygénases (COX)
IV.5.2) Les inhibiteurs de la voie de l’adénosine phosphate
(ADP) : Thiénopyridines et Dipyridamole
IV.6) Contre-indications
IV.6.1) Les inhibiteurs des cyclo-oxygénases (COX)
IV.6.2) Les inhibiteurs de la voie de l’adénosine phosphate
(ADP) : Thiénopyridines et Dipyridamole
IV.7) Pharmacocinétique
IV.7.1) Les inhibiteurs des cyclo-oxygénases (COX)
IV.7.2) Les inhibiteurs de la voie de l’adénosine phosphate
(ADP) : Thiénopyridines et Dipyridamole
V) Autres anticoagulants injectables
V.1) Présentation des molécules
V.1.1) Inhibiteurs directs de la thrombine
V.1.2) Pentasaccharide de synthèse
V.1.3) Héparinoïdes
V.2) L’argatroban (ARGANOVA®)
V.2.1) Mécanisme d’action
V.2.2) Indications
V.2.3) Pharmacocinétique
V.2.4) Effets indésirables
V.2.5) Contre-indications
V.2.6) Surveillance biologique
V.3) La bivalirudine (ANGIOX®) : hirudine recombinante
V.3.1) Mécanisme d’action
V.3.2) Indications
V.3.3) Pharmacocinétique
V.3.4) Effets indésirables
V.3.5) Contre-indications
V.3.6) Interactions médicamenteuses
V.4) Fondaparinux (ARIXTRA®)
V.4.1) Mécanisme d’action
V.4.2) Indications
V.4.3) Pharmacocinétique
V.4.4) Effets indésirables
V.4.5) Contre-indications
V.4.6) Interactions médicamenteuses
V.5) Danaparoïde (ORGARAN®) : Héparinoïde
V.5.1) Mécanisme d’action
V.5.2) Indications
V.5.3) Pharmacocinétique
V.5.4) Effets indésirables
V.5.5) Contre-indications
V.5.6) Interactions médicamenteuse
I) Rappels anatomiques
I.1) La cavité buccale
I.1.1) La dent
I.1.1.a) L’émail
I.1.1.b) Le cément
I.1.1.c) La dentine
I.1.1.d) La pulpe
I.1.2) Le parodonte
I.1.2.a) L’os alvéolaire
I.1.2.b) Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire
I.1.2.c) La gencive
I.2) La muqueuse endo-buccale
I.3) Le milieu buccal
I.3.1) La salive
I.3.2) La plaque dentaire
I.3.3) Le tartre
Partie III : Gestion des antithrombotiques
en odontostomatologie
II) Vascularisation de la cavité buccale
II.1) Le réseau artériel : importance de l’artère
carotide externe
II.1.1) L’artère maxillaire
II.2) Le réseau veineux
II.3) Le système lymphatique
III) Le risque hémorragique en chirurgie orale
III.1) Généralités
III.2) Evaluation pré-opératoire du risque hémorragique
III.2.1) Recherche d’une anomalie de l’hémostase
III.2.2) Compliance du patient vis-à-vis de son traitement
anti-thrombotique
III.2.3) Type d’intervention chirurgicale
III.2.4) Score HAS-BLED
III.2.5) Score CHAD2S2-VASc
III.3) Classification des différents actes en chirurgie dentaire en fonction du risque hémorragique
III.3.1) Les actes sans risque hémorragique
III.3.2) Les actes à faible risque hémorragique
III.3.3) Les actes à haut risque hémorragique
III.4) Facteurs de comorbidités
III.5) Choix de la structure de prise en charge
IV.1) Les antiplaquettaires
IV.1.1) Notions d’épidémiologie
IV.1.2) Stratégie thérapeutique
IV.1.2.a) Monothérapie antiplaquettaire
IV.1.2.b) Bithérapie antiplaquettaire
IV.1.3) Evaluation du risque hémorragique
IV.1.4) Gestion du risque hémorragique
IV.1.5) Cas particulier de l’aspirine à forte dose
IV) Gestion des antithrombotiques en odontostomatologie
IV.2) Les AVK
IV.2.1) Notions d’épidémiologie
IV.2.2) Stratégie thérapeutique
IV.2.2.a) Chirurgie à faible risque hémorragique
IV.2.2.b) Chirurgie à haut risque hémorragique
IV.2.3) Evaluation du risque hémorragique
IV.2.4) Prescriptions médicamenteuses post-opératoires
IV.2.4.a) Prescription antalgique et anti-inflammatoire
IV.2.4.b) Prescription anti-infectieuse
IV.2.5) Gestion du risque hémorragique
IV.3) Les AOD
IV.3.1) Notions d’épidémiologie
IV.3.2) Stratégie thérapeutique
IV.3.2.a) Chirurgie à faible risque hémorragique
IV.3.2.b) Chirurgie à haut risque hémorragique
IV.3.3) Evaluation du risque hémorragique
IV.3.4) Prescriptions médicamenteuses
IV.3.5) Gestion du risque hémorragique
IV.4) Les héparines
IV.4.1) Notions d’épidémiologie
IV.4.2) Stratégie thérapeutique
IV.4.2.a) Héparinothérapie préventive
IV.4.2.b) Héparinothérapie curative
IV.4.3) Evaluation du risque hémorragique
IV.4.4) Gestion du risque hémorragique
I) Généralités
II) Techniques chirurgicales conventionnelles
II.1) Méthodes mécaniques
II.2) Méthodes thermiques
Partie IV : Hémostase locale et surveillance post-opératoire
III) Hémostatiques chirurgicaux
III.1) Généralités
III.2) Les dispositifs médicaux
III.3) Les médicaments dérivés du sang (MDS)
IV) L’acide tranexamique (Exacyl®)
V) Les patients sous anti-thrombotiques
V.1) Recommandations de l’HAS
V.2) Médecine de ville ou milieu hospitalier ?
VI) Surveillance et conseils post-opératoires
Partie V : L’anesthésie en chirurgie dentaire
I) Généralités et mécanisme d’action
II) Les différents types d’anesthésiques locaux
II.1) Structure chimique des anesthésiques locaux
II.2) Vasoconstricteurs
II.2.1) Généralités
II.2.2) Vasoconstricteurs et interactions médicamenteuses
II.2.3) Vasoconstricteurs et pathologies associées
III) Les techniques employées
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
SERMENT DE GALIEN
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